Plan de crise pour une pandémie

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La définition d'un plan de crise pour une pandémie est une préoccupation majeure pour les autorités politiques, sanitaires ainsi que pour certaines entreprises.

Pourtant les conséquences d'une pandémie sur la société et la façon d'y faire face n'ont pas fait l'objet d'une analyse systématique. L'intégration croissante des réseaux et des flux dans le cadre de la mondialisation laisse craindre des conséquences majeures.

La démarche de gestion de crise se met en place à mesure que les gouvernements et les organismes internationaux se mobilisent sur la question.

Sommaire

[modifier] Analyse des risques

L'analyse des risques passe par une identification rapide des dangers, et donc des porteurs de virus. Un test rapide et peu coûteux a été annoncé dès novembre 2006, une (MChip) « puce génétique » (micro-array ou " lab-on-chip " de la taille d'un ongle) détectant un segment de gène, choisi car subissant moins de mutations que les gènes utilisés par les tests de diagnostic classiques.

Ce test (créé par l’université de Colorado-Boulder et le Centre d’épidémiologie des États-Unis (CDC) avec financements de l’Institut national des maladies allergiques et infectieuses (NIAID)) s’est montré performant et rapide, détectant les types et sous-type de virus dans 21 cas sur 24 échantillons du virus, sans faux-positif. Si ce test était rapidement disponible, il pourrait révolutionner la lutte contre la grippe, mais demande du temps pour une fabrication industrielle (Il était toujours indisponible début 2008).

STMicroelectronics (groupe franco-italien) et le laboratoire Veredus (Singapour) ont confirmé[1] le 24 mars 2008, qu'une micropuce de détection rapide des principaux types de grippes (A et B, et H5N1) (déjà annoncée le 19 février 2006), pourrait être disponible d'ici trois à cinq ans..

[modifier] Scénarios de crise

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[modifier] Préparation des plans et moyens de secours

[modifier] Moyens organisationnels

Gestion internationale, Gestion transfrontalière : Qui fournira les vaccins, antiviraux et soins aux malades d’un pays riverain tombé malade hors de son territoire, ou bloqué par une quarantaine en cas de pandémie ? En juin 2006, la question n'est résolue pour aucun pays. La France a annoncé étudier ces cas avec ses voisins. Il y aura « des échanges entre responsables hospitaliers » de France, Belgique, Allemagne et du Luxembourg dès juillet 2006 a annoncé le ministre de la santé. À Paris, le 15 juin 2006, on a appris que la proposition est étendue à l’Italie, la Suisse, l’Espagne qui pourront envoyer des observateurs aux exercices français programmés. Au même moment en Afrique et en Asie les pays commencent aussi, sur les conseils de l'ONU à s'organiser en vastes zones géographiques

[modifier] Moyens pharmaceutiques

Une question complexe est celle de la gestion et du renouvellement des stocks. En Juin 2006 l'UE ne disposait toujours pas de stock stratégique européen d’antiviraux et À Luxembourg, les ministres de la Santé des 25 n’ont pas su s'entendre pour créer et co-gérer un stock partagé d'antiviraux, déplorait le commissaire européen (Markos Kyprianou). 5 pays (Allemagne, Suède, Pays-Bas, Portugal, Slovaquie) s'étaient opposés à ce projet, par principe ou par refus de financer ce fonds, réclamant un financement communautaire (non prévu). Ce stock ne devait pourtant pas remplacer les stocks nationaux mais s’y ajouter pour aider rapidement un pays où l’épidémie débuterait (aucun pays n’a assez d’antiviraux pour traiter toute sa population).

En cas de pandémie il faudra rapidement produire, diffuser et utiliser une grande quantité de vaccins. L’immunothérapie passive des malades, par des anticorps monoclonaux est une des solutions envisagées par les chercheurs qui en 2007 testaient déjà son efficacité sur l'animal[2], avec des résultats laissant penser que des anticorps monoclonaux d'origine humaine pourraient être produits à partir du sang de patients ayant guéri d'une grippe à H5N1 (ou de convalescents le cas échéants) et contribuer à enrayer une épidémie et à limiter le nombre de morts (en prophyllaxie unique, ou comme traitement complémentaire).

Sanofi s'est engagé mi juin 2008 à offrir (sur 3 ans) 60 millions de vaccins anti-grippe aviaire à l'OMS pour constituer un stock international destiné à aider les pays où apparaîtrait éventuellement une épidémie impliquant ce virus[3].

[modifier] Moyens non-pharmaceutiques

Dans le cas d'une pandémie avec la grippe aviaire : mise en bière sans délai, transport avant mise en bière et soins de conservation (formolisation) interdits (source : association française d'information funéraire).

[modifier] Veille sanitaire

Une veille pluridisciplinaire et proactive est un facteur stratégique et crucial pour la lutte contre une pandémie grippale, notamment parce que la grippe est contagieuse 1 à 2 jours avant les premiers symptômes. Tout foyer de virus hautement pathogène et/ou très contagieux doit être détecté précocement, et faire l'objet de mesures immédiates de quarantaine et de soins. Les autorités et habitants des zones périphériques doivent être prévenus ,et les caractéristiques génomiques du virus diffusées afin qu'on puisse le suivre et préparer un éventuel vaccin.
Cette veille concerne d'abord l'éco-épidémiologie et l'épidémiologie et la virologie, avec des aspects historiques rétrospectifs (ex : pour tirer les leçons de la grippe espagnole), ou prospectifs (pour anticiper sur les besoins de planifications). La veille porte aussi sur l'état et les moyens de préparation, ainsi que sur le suivi des facteurs de risque.
L'OMS a basé à Genève (Suisse) une cellule permanente de veille dotée de moyens informatiques traquant les informations dans la presse mondiale souvent plus rapidement réactive que les gouvernements ou autorités locales. Lors du SRASS en 2003, ou lors des cas de Charbon en 2001 aux États-Unis La presse et la TV ont révélé le problème avant les autorités.
Après 3 ans de négociation, mais mi-2006 la plupart des États acceptaient de partager leurs informations sur le génome viral, ce qui permet un meilleur suivi écoépidémiologique et facilitera le développement de vaccins. Dans de nombreux pays, les éleveurs, les naturalistes, les chasseurs et habitants sont invités à prévenir les autorités en cas d'observations de mortalité anormales d'oiseaux, souvent sans suite, il faut le reconnaître.

Suivi des oiseaux :

Contrairement à ce qu'on a d'abord pensé, ce sont les volailles qui semblent être le premier vecteur du H5N1, mais elles pourraient contaminer des oiseaux migrateurs qu'il convient donc d'aussi surveiller pour prévenir l'apparition de nouveaux foyers.

1er juin 2006 : Un suivi en temps réel des mouvements migratoires aviaires par satellites est proposé par la FAO mi-2006. Il faut pour cela 6,8 millions de dollars que l'Agence n’a pas. Des aides financières sont réservées pour les aspects vétérinaires en Afrique (dont pour la formation des autorités sanitaires), mais les formations et outils tardent à être opérationnels.

CIRAD/FRANCE : Le 19 juin 2006, le CIRAD pense maintenant que l’élevage a une responsabilité importante, mais le rôle des oiseaux sauvages varie selon les contextes et doit être précisé. Pour cela, le Cirad prépare une nouvelle campagne de prélèvements en Afrique à partir de septembre 2006. Pour Emmanuel Camus (Directeur Dpt. Élevage et médecine vétérinaire au Cirad), « les deux types de vecteurs sont en cause. Le curseur se place plus ou moins d'un côté selon la situation. » L'Afrique devrait d’ici là installer une dizaine de laboratoires pouvant diagnostiquer le H5N1 (contre un seul, fin 2005) et le laboratoire du Cirad-Montpellier sera équipé d'automates capable de traiter 400 échantillons/jour). Le CIRAD s’intéressera aussi aux mouvements migratoires Est-ouest mal connus, avec Wetlands International et Wildlife Conservation Society, via des oiseaux équipés de balises permettant un suivi par satellite.

Début juin 2006, le Canada annonce qu'il suivra aussi l'évolution du virus via les variations de ventes de médicaments, grâce à une base de données alimentée par les chiffres des ventes d’environ 5 000 pharmacies du pays, afin de déceler les premiers indices d'une pandémie. Rem : La détection par l’achat de médicament est trop tardive pour bloquer à coup sûr l’épidémie si le virus est très contagieux, mais c’est une sécurité supplémentaire.

Aout 2006, les É.-U. renforcent leur système de veille sur les oiseux migrateurs, notamment en Alaska.

Adapter les méthodes de test pour le suivi épidémiologique humain :

Mercredi 23 août 2006 ; aux États-Unis, le CDC annonce avoir mis à jour ses recommandations concernant les tests à pratiquer pour le diagnostic d’une personne suspectées de grippe aviaire. Il recommande notamment de pratiquer une analyse du liquide récupéré après un Lavage Broncho-Alvéolaire (ou LBA) plutôt que l’écouvillonnage nasal ou de la gorge, car contrairement aux virus de la grippe saisonnière, les variants du virus H5N1 HP semblent n’être que très peu présent dans la partie supérieure des poumons ou dans la bouche ou le nez. Il se développe dans la partie profonde des poumons. Cette méthode permet en outre de détecter d’éventuels microbes facteurs de surinfections, éventuellement à risque nosocomial. CDC 23/08/06 CDC Health Update: Lab Testing of Persons with Suspected Avian Flu in U.S. [1]

Le bilan de l'épisode turc et des cas indonésiens a notamment montré que des laboratoires scientifiques inexpérimentés pouvaient ne pas détecter tous les cas humains ou animaux de H5N1. Il est donc recommandé dans les zones nouvellement infectées de vérifier les cas douteux par de nouveaux tests si les premiers s'avèrent négatifs. En Indonésie, 3 malades sur 8 porteurs du H5N1 n'ont développé que des signes bénins. Ils n'ont été détectés que quand les chercheurs ont fait des analyses systématiques autour des patients gravement malades. Il convient de partager les données sur les symptômes et l'évolution de la maladie dans l'espace et dans le temps pour détecter d'éventuelles mutations du virus, ou des résistances ou vulnérabilités naturelles de la population. Fukuda de l'OMS plaide pour un questionnaire uniformisé (nov. 2006).

[modifier] Recommandations de l'ONU

Elles proviennent de l'OMS concernant la santé humaine et de la FAO et l'OIE concernant les aspects vétérinaires. La spécificité de la grippe aviaire fait que ces 2 aspects doivent être traités de manière coordonnée, l'animal pouvant contaminer l'homme et inversement.

Recommandations OMS :

L'OMS offre sur son site internet de nombreuses ressources pour comprendre la grippe aviaire et ses enjeux sanitaires. Elle recommande aux pays de faire un plan de préparation à une éventuelle pandémie, incluant des mesures barrières contre le virus et une stratégie vaccinale et médicamenteuse. Il est recommandé de faire des exercices pour valider ces plans nationaux et de les coordonner avec les pays voisins et aux échelles supra nationales. Les entreprises et les individus devraient aussi se préparer.

Recommandations FAO[4] et OIE[5](rédigée à Rome le 5 juillet 2006, suite à la rencontre scientifique internationale sur la grippe aviaire chez les oiseaux sauvages de Rome les 30 et 31 mai 2006.) - de surveiller les oiseaux apparent sains autour de foyers de H5N1 afin de vérifier s’ils sont capables de résister au virus (porteurs asymptomatiques) ou s’ils peuvent migrer en étant malade et transporter le virus, sur de petites distances, ou d’oiseau en oiseau au fur et à mesure de la migration. Il se pourrait que des oiseaux soient contaminants avant de développer une immunité.
- de tenter de détecter d’éventuelles espèces-relais susceptibles de faire « un pont de contagion » entre oiseaux domestiques et migrateurs sauvages.
- de vérifier que certaines espèces sauvages non migratrices telles que pies, corbeaux, corneilles, ou encore moineau friquet (Passer montanus) qui fréquentent éventuellement les poulaillers ne soient pas des réservoirs permettant au virus de passer l’hiver dans les zones froides ;

Si de telles espèces-relais porteuses asymptomatiques existaient, la mort massive d’oiseaux migrateurs aurait été mal interprétée. Elle ne signifierait pas que ces oiseaux soient porteurs de la zoonose, mais qu’ils en sont de simples victimes.
Là où il y a déjà eu un foyer, le virus pourrait aussi passer l’hiver chez des volailles (immunisées ? vaccinées ?) ou dans le sol ou l’eau froide (NDR : ou chez d’autres espèces aquatiques – escargots par exemple ? (car leur mucus est riche en acide sialique, la cible du virus)).

[modifier] Mise en place de l'organisation de crise

Richard Coker et Sandra Mounier-Jack (London School of Hygiene & Tropical Medicine LSHTM) estiment dans un article du 22 août 2006 du Journal The Lancet, que les pays d'Asie ou d’Afrique ne pourraient pas combattre seuls un début de pandémie. Ils soulignent la disproportion entre les moyens et niveaux de préparation des pays riches par rapport aux pays pauvres. Les riches ont de puissant moyens vétérinaires, à ne pas surestimer toutefois, et ils ont les stocks de Tamiflu, qui pourrait d’abord être nécessaire dans les pays pauvres.

En aout 2006, selon les auteurs, au contraire de l’Europe qui a des plans homogènes, les pays asiatiques ont des niveaux très inégaux de préparation à une pandémie. Hongkong, l'Australie et la Nouvelle-Zélande sont les mieux préparés, avec des plans rivalisant avec les meilleurs plans occidentaux, dont européens. La Chine a amélioré sa préparation, le dépistage de la maladie et le nombre de lit, mais à court terme, elle ne sera pas pleinement prête. La Thaïlande, la Chine, et le Vietnam en sont à renforcer leurs futures capacités à planifier leur préparation. Le Cambodge et le Laos sont assez démunis. Pourtant les pays pauvres en ressources ont une expérience réelle, et certains prennent en compte certaines questions en grande partie négligées par la plupart des plans européens. La Thaïlande fin aout doit mobiliser 800 000 personnes pour faire de la sensibilisation en porte-à-porte. Pourrait-on faire de même dans les pays riches ? D'autres pays (dont ceux n’ayant pas de plans) pourraient tirer bénéfice de l'analyse forces- faiblesses des plans élaborés en Asie et en Europe.

Les agences de l'ONU (OMS, FAO, OIE encouragent la coopération.

En août, les deux principales bases de données mondiales collectant les séquençages des virus grippaux ont été ouvertes à tous les chercheurs pour une grande partie de leurs données sur la grippe, et à titre d'exemple, mardi 22 août 2006 : Japon et Chine, dont les relations diplomatiques sont tendues vont mettre en commun des informations et des scientifiques pour mieux se préparer, via un accord entre l'Institut national japonais des maladies infectieuses, et le Centre chinois de prévention et de contrôle des maladies.

Certains alertent sur le fait que les petits pays et autres principautés doivent se préparer aussi et ne pas compter sur leurs voisins. La préparation à une pandémie est comme une grande chaine dont tous les maillons doivent être solides. De ce point de vue, la coopération est aussi l'intérêt bien compris de toutes les communautés et collectivités.

[modifier] Besoins et ressources

Besoins humains et financiers : Des progrès ont été faits, mais 1,3 milliard de dollars (990 millions d'euros) , sont encore au minimum nécessaire pour 2007 -2010 selon le coordinateur de l'ONU mercredi 29 novembre 2006.

Cartographie du risque : Plusieurs articles signalent que Google Earth est utilisé aux États-Unis par les scientifiques pour suivre l’évolution de la grippe avec des SIG (Système d'information géographique) utiles pour créer par ex des zones tampons ou mesurer le risque lié à la proximité d’élevages industriels, de zones d'épandage, d'abattoirs, d'oiseaux migrateurs réputés sensibles, ou encore pour repérer les églises, écoles, lieux de rassemblements ou axes de communications proches.

À noter que les images les plus précises sont pour la plupart sur les pays riches, les zones tropicales étant mal couvertes, avec des photos plus souvent couvertes par des nuages.

Plusieurs experts ont suggéré une coopération des SIG, mais leurs données étant souvent pour partie juridiquement protégées, les coopérations semblent difficiles, alors que Google earth est au moins accessible à tout le monde.

Dans ce cadre, la cartographie des corridors biologiques qui inclut la cartographie des corridors de migration aviaire, pourrait aider à cibler et prioriser les actions concernant les oiseaux sauvages et le risque qu'ils soient infectés par des élevages, par l'Homme, ou inversement. Un réseau de chercheurs prépare un suivi par satellite des migrations pour 2007.

Des laboratoires P3 mobiles : « Si nous voulons être capables de réagir de façon encore plus efficace, il faut pouvoir déplacer un certain nombre de laboratoires » Xavier Bertrand va demander aux spécialistes français quel en serait le coût pour envisager les conditions d'une mutualisation européenne. Si nous développons les capacités de recherche, nous ferons gagner un temps précieux à l'industrie qui produira le vaccin pandémique » (X. Bertrand, Assemblée nationale, 29 nov. 2005, qui précisait qu’au moment où il parlait il y avait 74 foyers épizootiques reconnus dans neuf provinces chinoises dans un pays ne disposant pas de laboratoire P4, ni de laboratoire P3 dans les provinces rurales.).

En 2006, l'Europe commence à se doter d'un CDC (Center for Disease Control and Prevention) inspiré de ceux qui existent aux États-Unis, et qui veut pouvoir disposer de moyens de suivi satellitaire/cartographique de l'épidémie.

[modifier] Rôle des ONG

SOS de la Croix-Rouge internationale : Mieux vaut prévenir que guérir ; les pays doivent mieux se préparer.

Samedi 17 juin 2006 : le président Pierre Dupleissis alerte : « si le problème a disparu de la une des journaux, le risque est toujours bien réel » et reste « une menace très sérieuse ». L’appel de la croix rouge lancé 2 mois plus tôt à mobiliser 17,4 millions de francs suisses (11 millions d’€) n’a pas été entendu. Moins de 30 % de la somme est réunie, ce qui n’a pas permis un travail suffisant.

Depuis 9 mois, le réseau de volontaires formés et le personnel de plus de 90 sociétés nationales de la Croix-Rouge (et Croissant-Rouge) ont lancé des activités pour réduire l’exposition des populations (dont petits éleveurs, marchands ruraux de volaille, femmes et enfants), par des campagne d'information, visites à domicile en milieu rural. Des ateliers d'information sur la grippe ont été montés pour le personnel et les volontaires, avec distribution d’équipement de protection et d'hygiène. Il faut former au moins 50 000 volontaires, et les migrations d’oiseaux vers le sud vont commencer d’ici moins d’un mois, dès Juillet.

[modifier] Coopération internationale

Elle est indispensable, car un seul pays peut constituer le maillon faible tant pour les aspects vétérinaire qu'humain et être à l'origine d'une pandémie. Bloquer le virus à sa source serait l'action la plus efficace, ce qui serait plus aisé avec des moyens, vaccins et médicaments partagés; En 2005 les appels de l'OMS, de l'OIE et de la FAO ont abouti à la conférence de pékin (Beijing) où les bailleurs internationaux avaient promis en janvier 2006 1,9 milliard de dollars, mais mi-août 2006, la FAO n’avait reçu que 67,6 millions de dollars et était en attente de plus de 50 autres millions promis. Elle en avait déboursé 32,5 millions.

Asie :

APEC (Forum de coopération économique d'Asie-Pacifique) : Les 21 membres de l’APEC testent leur système de communication d’urgence.
Mercredi 7 juin 2006 ; une simulation de pandémie grippale réuni Vietnam, Chili, Indonésie, Japon, République de Corée, Malaisie, Chine et Taïwan pour un exercice collective de partage de leurs informations notamment via des téléphones rouges reliés à un Centre de coordination (basé à Singapour). L'OMS a simulé une phase de transmission interhumaine à cette occasion pour aider ces pays à apprendre à adapter leurs réactions à l’évolution d’une épidémie sur place et dans les pays voisins, et à informer en retour ces pays de leurs actions. Selon l’agence vietnamienne AVI et Neil Head (directeur de ce projet), ces 26 heures d’exercice de simulation de gestion d'urgence ont été un succès.
Les 21 membres du Forum de l'APEC se verront à Singapour en aout 2006 pour discuter d'un plan d'urgence, sur la base des conclusions de l'exercice, avant un rapport examiné par la réunion ministérielle de novembre 2006. Les états non membres de l'APEC en Asie et Pacifique pourront aussi profiter des résultats de l’exercice.
Mercredi 21 juin 2006 : 1re réunion des ministres de la Santé de la Chine et de l'Association des nations de l'Asie du Sud-Est (ASEAN) à Rangoon : promouvoir la coopération Chine – ASEAN en matière sanitaire ( VIH/SIDA, grippe aviaire et autres maladies infectieuses émergentes (EID), en matière de médecine traditionnelle et pour rendre opérationnel un Fonds de santé publique ASEAN-Chine. Cette réunion fait suite à la huitième rencontre des ministres de la Santé de l'ASEAN et à la seconde réunion des ministres de la Santé ASEAN+3 (la Chine, le Japon, la Corée du Sud) respectivement mercredi 20 juin 2006 et jeudi 21 juin 2006 matin.

[modifier] Plans de crise par pays : Pandémie à virus H5N1

Aux É.-U., le CIDRAP a listé les liens pointant vers les ressources nationales mises en lignes par 193 pays (au 21 août 2006) pour la préparation à une pandémie grippale[6]

De ces documents ou de leurs versions provisoires, il ressort que de nombreux sites Internet et plans nationaux sont riches en informations générales, mais assez pauvres en informations précises utiles à la préparation individuelle. Ils sont souvent redondants entre eux pour certains aspects (présentation de la maladie, et du risque) et très différents pour d'autres (types d'acteurs responsables ou associés et moyens ou calendriers de mise en place). De réels efforts de pédagogie et de clarté y sont notables, mais les scenarii qui justifient ces plans, leurs étapes ou leurs variantes ne sont pas toujours clairs ni présentés.

Rares sont ceux qui ont été étayés par des exercices et tests en grandeur nature. Et quand il y a eu des exercices, les comptes rendus précis sont rarement accessibles.

Les plans fournissent généralement une explication claire des stratégies nationales et de certains protocoles (dont médicaux), quelques conseils très généraux concernant la volaille, l'hygiène, les précautions à prendre pour les voyageurs, mais peu de conseils concrets sur la préparation individuelle ou la préparation des entreprises, des écoles, des administrations ou de communautés, d'institution religieuses et d'associations ; seuls les États-Unis ont depuis 2005 diffusé une large palette de tels documents (dont sous forme de check-list), pratiques mais qui restent assez généraux ; par exemple il est conseillé de faire des provisions, de prévoir des désinfectants, des produits de premiers secours, mais on ne précise pas lesquels ni en quelle quantité et comment se prémunir d'éventuelles ruptures de fourniture d'énergie, cas qu'évoquent tous les scenarii). De même demande-t-on aux entreprises de préparer des plans de continuité ou de fonctionnement en mode dégradé, mais sans leur fournir de conseils précis.

Les aspects sociopsychologiques et ce qu'on pourrait appeler la gestion de la mort n'y sont pas toujours très explicitement abordés, ou le sont très pudiquement, alors que l'histoire des pandémies a montré que c'était un aspect important de ce type de gestion de crise.

Curieusement, les formations médicales et vétérinaires, pas plus que les écoles d'agriculture ou les formations d'écologues n'ont généralement pas encore (en 2006) été chargées de développer la formation sur le thème de la grippe aviaire, bien que les plans prévoient souvent d'appeler en renfort les étudiants du secteur médical et des soins et que les experts estiment que le besoin de formation (ex en pneumologie et réanimation, mais aussi en diagnostic et soins vétérinaire) est énorme, et qu'il est vital d'y répondre vite.

Aucune de ces ressources ne donne d’informations précises ou de conseils, par exemple pour la préparation individuelle, celle des entreprises ou sur la manière de soigner un malade touché par un virus hautement pathogène à la maison, alors que presque tous les plans visent à ne pas engorger les systèmes de soins en encourageant le soin à domicile pour les cas les moins graves.

De nombreux pays proposent (en téléchargement, ou sur demande avec frais de port parfois, ou par téléphone (n° payant) des affiches, des informations, des guides et dépliants (souvent en format PDF et parfois en plusieurs langues), voire des films ou des séquences audio (très simples, du type des messages diffusés par les radios ou télévisions à la demande des états). Beaucoup de pays asiatiques donnent aussi de l'information en anglais. Quelques pays ont des documents plus poussés destinés aux soignants ou personnes en contact avec les oiseaux ou volailles. De rares pays ont un système de veille qui associe fortement la population ou de nombreux acteurs chargés d'avertir les autorités en cas de suspicion d'oiseaux malades ou de cas humains. Souvent ce sont des médecins, des praticiens hospitaliers et parfois des pharmaciens, spécialement formés qui jouent le rôle de sentinelles.

Les plans vétérinaires peuvent être très élaborés, mais ils sont souvent plus discrets (non mis en ligne) et généralement totalement distincts des plans d'action et de veille sanitaire humaine. Ils ciblent surtout la volaille et parfois les porcs et bien entendu les oiseaux migrateurs. Rares sont les pays qui ont travaillé sur d'autres mammifères que l'homme. La transversalité entre les ministères compétents pour les questions de santé, d'environnement et d'agriculture n'est pas toujours explicitement définie ou améliorée, malgré les recommandations de l'ONU et de nombreux experts.

Dans certains pays le plan national n'est pas entièrement public (aspects classés "Confidentiel-Défense" par exemple) ou - bien que très informatif - il est très peu connu du public et des responsables.

Un certain nombre d'états dont le Canada (déjà confronté au problème du SRAS) et la France (pressée par le CNRS qui a pris l'initiative d'une plate-forme de réflexion), envisagent un travail approfondi sur certains aspects éthiques de la gestion d'une crise pandémique.

A un niveau supranational, l'Europe et l'APEC suscitent et fédèrent des exercices et incitent à plus de coordination. Beaucoup d'États ont pris des initiatives de collaboration multinationales, généralement avec leurs voisins ou des pays dont ils partagent la langue ou la culture.

Il est à noter que les problèmes de budget sont rarement évoqués par les plans nationaux.

Quelques publications scientifiques ont publié de premiers travaux d'évaluations à l'échelle de régions ou d'études comparées de plans nationaux. Comme Richard Coker et Sandra Mounier-Jack (London School of Hygiene & Tropical Medicine LSHTM) dans leur article du 22 août 2006 publié par le Journal The Lancet, ils estiment généralement que ces plans doivent être testés par des exercices impliquant réellement les acteurs, et que le défi de la coopération et de la solidarité internationale est à relever. On a beaucoup avancé depuis 3 ans, mais le virus gagne encore du terrain, et la préparation doit encore être très améliorée et partagée par tous les maillons de la chaine possible de contamination, c’est-à-dire par tous, individuellement et collectivement.

Double difficulté  : Ceux qui préparent ces plans doivent planifier des solutions assez concrètes pour être très rapidement et fiablement mises en place, mais assez souples pour couvrir le champ des incertitudes ; En effet, la date et le lieu d'émergence du virus pandémique sont inconnues et imprévisibles, de même que ses caractéristique et sa virulence, ainsi que le nombre de vagues et leurs durées ou la possibilité d'apparition de résistances aux antiviraux ou de nouvelle mutation, etc.

[modifier] Europe

Responsabilité partagée entre l'Homme et l'Oiseau pour le transport du virus ; Le 1er juin 2006, La Commission européenne et l’OMS commentent le suivi la grippe aviaire chez les oiseaux sauvages dans l'UE depuis 10 mois : Ces données ont été présentées à la conférence scientifique internationale sur l'influenza aviaire et les oiseaux sauvages organisée par la FAO et l'OIE à Rome (mais pour février-mai 2006, le dépouillement n’est pas terminé).

Près de 60 000 oiseaux sauvages ont été testés dans l’UE (contre 39 000 en juillet 2005-janvier 2006) ; soit +/- 100 000 tests de dépistage du H5N1 en 10 mois.

Ces 4 derniers mois (depuis février 2006), plus de 741 oiseaux sauvages infectés par la «souche asiatique» du H5N1 ont été confirmés dans 13 des 25 États membres (Grèce, l'Italie, la Slovénie, la Hongrie, l'Autriche, l'Allemagne, la France, la Slovaquie, la Suède, la Pologne, le Danemark, la République tchèque et le Royaume-Uni), avec un net recul ces dernières semaines dans la faune sauvage en dépit de l’épizootie chez les volailles en Roumanie.

M. Markos Kyprianou (Commission en charge de la santé et de la protection des consommateurs) dit qu’il ne faut pas baisser la garde pour de longs mois encore.

Quatre élevages ont été touchés dans l’UE, rapidement éradiqués. Le fait que la Roumanie et la Turquie aient été bien plus touchées semble indiquer que les bonnes pratiques de l’industrie et les pratiques sanitaires pourraient avoir une importance.

On n'explique pas l’énorme différence du nombre de cas chez les oiseaux sauvages selon la géographie (326 cas pour la seule Allemagne, contre un seul cas au Royaume-Uni, un des pays les plus riche en oiseaux sauvages).

Le pic en nombre de cas détectés par mois a été atteint en mars avec 362 cas (contre 200 cas en février), une chute étant observée en avril (162 cas) et en mai (17 cas à la date du 21 mai - voir graphique n° 2). Les oiseaux sauvages les plus fréquemment touchés sont les cygnes (voir graphique n° 3), qui représentent 62,8 % du total, suivis par les canards (16,3 %), les oies (4,5 %), les rapaces (3,9 % ) et les autres espèces (13 %).

  • Coût : 2,9 millions d'euros de co-financement aux états-membres pour juillet 2005-décembre 2006.
  • Le Comité permanent de la chaîne alimentaire et de la santé animale a aussi publié des lignes directrices sur le renforcement de la surveillance de la grippe aviaire chez les oiseaux sauvages.

Le débat sur la vaccination se poursuit.

L’UE soutiendra finalement le commerce de la volaille.

21 juin 2006 : Suite à une demande de 14 États (République tchèque, Allemagne, Grèce, Espagne, France, Irlande, Italie, Chypre, Hongrie, Pays-Bas, Autriche, Pologne, Portugal, Slovaquie), le comité de gestion des œufs et de la viande de volaille approuve une proposition de la Commission de cofinancement par le budget de l'UE ; à hauteur de 50 % , essentiellement pour des mesures «en amont» visant à réduire temporairement la production et avec un plafond par unité détruite et un nombre maximal d'unités par État membre, pour une période max pour chaque mesure.

Il n’y aura pas de mesures « en aval » (de type aide au stockage privé ou destruction de stocks de viande).

Coût : 50 et 65 millions € pour l’UE.

Mesures éligibles :

  • destruction ou transformation des œufs à couver ;
  • euthanasie des poussins (de poule, pintade, cane, dinde et oie) ;
  • abattage précoce de certains troupeaux de reproduction ;
  • extension des périodes de non-production temporaire au-delà de 3 semaines ;
  • réduction volontaire de la production par la réduction de la mise en place des poussins ;
  • L'abattage précoce de poules pondeuses.
  • Le plan anglais de prévention d'une pandémie de grippe[7]
  • Les mesures du gouvernement suisse[8]
  • Le plan français[9]

Coopération transfrontalière autour de la France

Le gouvernement le 9 juin 2006 décide, sur initiative du Luxembourg avec les gouvernements français, belge, allemand de mettre en place un groupe de travail chargé d’analyser les aspects transfrontaliers d’une éventuelle pandémie de grippe aviaire, pour améliorer la coopération (circulation des personnes, accès aux soins et aux médicaments, communication entre les cellules gouvernementales avec le public).

[modifier] France

Aout 2006 : l’INRS (Institut national de recherche et de sécurité) publie un dossier: « Influenza aviaire, grippe aviaire et menace de pandémie : un nouvel enjeu en santé au travail » (référence INRS : TC 107). N° 106 de la revue Documents pour le médecin du travail juin 2006.

L'INRS y aborde l’exposition professionnelle à la grippe aviaire (pour les travailleurs au contact des oiseaux, des volailles ou pour les personnels de laboratoire) et les mesures de prévention à envisager pour chaque situation particulière. Il y dresse aussi les grandes lignes d’une gestion de crise, en entreprise, en cas de pandémie et résume les recommandations à destination des établissements de santé.

Le document recommande pour le volet santé au travail

  • identification des postes et activités à risque,
  • évaluation des besoins en matériels de protection et modalités de stockage,
  • dispositions et consignes face aux risques de propagation de la maladie à l'intérieur de l’entreprise,
  • organisation de la prise en charge des éventuels malades,
  • organisation des déplacements obligés en dehors de l'entreprise et mise en place d'une formation spécifique si nécessaire, en particulier pour le port d'appareils de protection respiratoire.

Selon la taille de l'entreprise, le CHSCT, le CE (comité d'entreprise) ou les délégués du personnel sont associés à la préparation des actions à mettre en place en situation de pandémie (..). Les médecins du travail ont un rôle à jouer tant vis à vis du risque de grippe aviaire en milieu professionnel que dans la préparation d'un plan de fonctionnement en mode dégradé pour chacune des entreprises dont ils ont la charge en cas de pandémie[10]

Le Pr Jean-Philippe Derenne insiste à nouveau sur la sensibilisation, citant l’exemple de l’Égypte ; le H5N1 y a touché 17 gouvernorats sur 26, avec 14 cas humains dont six décès, mais le gouvernement ait pris la situation au sérieux. On a ainsi montré comme un exemple dans tous les médias cette femme qui, voyant que son enfant présentait les mêmes symptômes que les volailles malades, s’est démenée pour le faire hospitaliser dix heures plus tard à l’hôpital du Caire. On a pu sauver l’enfant avec un antiviral, le Tamiflu, qui doit être administré dans les 48 h suivant l’infection. Elle avait compris qu’il fallait agir vite. Tous les malades turcs et égyptiens qui ont reçu du Tamiflu précocement ont été sauvés (les autres sont morts, dont 4 enfants début janvier en Turquie, dont 3 d’une même fratrie). (dans une interview au journal Jeune Afrique, le 13 août 2006).

Des mesures administratives (arrêtés, circulaires) sont prises pour gérer les questions de grippe aviaire et chasse.

20 septembre 2006 : Le gouvernement français a mis à jour son site internet sur la préparation des entreprises privées et publiques et des collectivités (écoles...) à une pandémie avec 5 pages synthétiques introduisant les fiches récemment éditées. Les scenarios de mortalité restent les mêmes, mais des précisions sont données sur les scenarios d'absentéisme à prévoir.

Mercredi 24 janvier 2007 : Une proposition de loi a été présentée mardi 23 janvier 2006 au Sénat pour créer Un corps de réserve de 10 000 membres, dont professionnels de la santé en formation, actifs ou retraités en France. Ceci fait suite aux conclusions tirées des préparations à une grippe pandémique, de la canicule de 2003 et de l’épidémie de chikungunya. Géré par un établissement public, il sera ouvert à d’autres personnes, hors du champ sanitaire. Ses membres pourraient être appelés jusqu’à 45 jours par an, leur salaire normal étant maintenu durant ce temps et pour le temps de formation nécessaire à leur travail. Ni licenciement, ni sanction ne pourront être prononcé à leur encontre. L'employeur sera remboursé des rémunérations et cotisations sociales correspondant aux périodes de réserves, mais il ne pourra s'opposer à l'absence du réserviste, sauf en cas de nécessité inhérente à la poursuite de la production de biens et de services ou à la continuité du service public. Les retraités, sans emplois ou professions libérales et étudiants appelés pour se service seront également rémunérés (« ou indemnisés ») pour leur temps de service.

[modifier] Amériques

[modifier] États-Unis

Les CDC (Centers for Disease Control and Prevention, ou « centres de contrôle et de prévention des maladies ») ont publié dès 2005 une liste de check-list pour aider les familles, les collectivités, les états, les structures religieuses et les associations, les écoles, etc. à se préparer. C'est le seul pays à avoir publié si tôt de telles listes de conseils. Ailleurs par crainte d'affoler la population, ce type de démarche semble avoir été freinées ou réduites.
Des réunions ont été organisées dans chaque état, notamment pour tenir compte des leçons du désastre induit par le cyclone Katrina à la Nouvelle Orléans. Des budgets et des experts sont consacrés à l'aide internationale.
La grippe du chien, maladie émergente aux États-Unis préoccupe certains experts.

6 et 7 juin 2006 : le ministère autrichien des affaires étrangères a accueilli à Vienne (Autriche) au nom de l’Europe une Conférence de plusieurs hauts responsables de pays adhérant au Partenariat international contre la grippe aviaire et la grippe pandémique, lancé par le président Bush en septembre 2005.
Les États-Unis, représentés par Paula Dobriansky, sous-secrétaire d'État à la démocratie et aux affaires internationales y ont annoncé 28 millions de dollars supplémentaires pour cette initiative d’aide aux pays pauvres touchés par le H5N1. Le total est donc porté à 360 millions de dollars.
Les États-Unis disent avoir aussi aidé la communication sur le virus dans 46 pays, l’aide au diagnostic et au suivi dans 25 pays, l’acquisition de matériel dans 34 pays. Des antiviraux ont été envoyés en Asie, et plus de 60 millions de dollars auraient été consacrés à en accroître les stocks. 36 millions de dollars ont été fournis à des organismes internationaux (OMS, FAO..) et 41 millions de dollars pour la recherche selon Mme Dobriansky qui se félicite des progrès faits au Vietnam et en Turquie… mais elle appelle les chefs de file à « encourager leurs homologues, tant dans leur pays qu'à l'étranger, à faire preuve de franchise lorsqu'il s'agit de divulguer des informations indispensables pour la mise en œuvre d'une riposte à l'échelle mondiale ».

21 août 2006 : La FAO a signé un accord de coopération avec le MERCOSUR pour la lutte contre la grippe aviaire. Les systèmes de surveillance sont renforcés au Nord.

Aux États-Unis, en 2006, de nombreux états et certaines grandes villes ont créé ou amélioré leurs plans contre une pandémie en suivant les conseils des CDC et avec des subventions fédérales.

Le 24 août 2006 (CIDRAP), les États-Unis sont le premier pays à rendre public leur outil de dépistage précoce et monitoring du H5N1 chez les oiseaux sauvages comprenant une base de donnée et une application Internet (intitulée HEDD), hébergé par l’USGS à Madison, Wisconsin. C’est un outil scientifique de partage d’information sur des lieux échantillonnés, les espèces étudiées et les résultats des tests, aux échelles des États et nationale.
C’est une réponse aux recommandations de l’ONU et aux attentes des scientifiques et du public. Les agences, organismes, et décisionnaires concernés ont accès à toute la base de données. Les scientifiques peuvent l’alimenter.
Le public a pour le moment accès à une carte de synthèse (nombre d'échantillons dans chaque état).
L’élément fédérateur du plan national de surveillance des oiseaux sauvages (de mars 2006) et un des éléments de la préparation des États-Unis à une pandémie grippale.

Cinq stratégies sont appliquées au dépistage précoce :

  1. étude/tests sur oiseaux sauvages,
  2. étude/tests sur oiseaux tués par les chasseurs
  3. investigations sur les oiseaux sauvages trouvés malades ou morts.
  4. Tests sur la volaille et les oiseaux domestiques
  5. Analyses de fientes prélevées dans la nature.
Contenu :
9.590 échantillons d’oiseaux sauvages ont été entrés dans l’HEDDS. Aucun cas de H5N1 n'a été détecté.
Mi-août 2006, L’Alaska est super-prioritaire (9.327 oiseaux y ont été examinés en quelques mois, (contre 721 pour tout 2005), car c’est là qu’on attend les oiseaux venant d’Asie ou d’autres régions (ex URSS) ou le virus est présent ou suspecté. Le 9 août, l’effort de surveillance a été amplifié dans 48 autres états, à Hawaï, et dans plusieurs îles du Pacifiques
75.000 à 100.000 échantillons son prévus en 2006 pour les oiseaux sauvages et 50.000 échantillons dans l’environnement (fientes)
Rem : les périodes de surveillances sont classées par années à partir du 1er avril (ex : du 1er avril 2006 au 31 mars 2007 pour l’année de surveillance 2006)

Mardi 15 août 2006, le secrétaire US à la santé Mike Leavitt (du HHS, équivalent d'un ministère de la santé)) et le Gouverneur de l’État de New York, George Pataki signent une résolution de planification de la pandémie stipulant le détail des responsabilisé de l’État et du gouvernement (HHS). Pour cette 1re phase, l'État de New York a reçu $3.205.759 d’aide pour se préparer à une pandémie et la ville de New York a reçu $2.466.271 du HHS pour employer pour des activités de planification de pandémie. L’État de New York recevra encore $7.792.266 et la ville New York $5.799.926 Ces sommes sont fonction de la population[11].

[modifier] Canada

Préparation des banques et du monde de la finance.
En 2006, l'Autorité des marchés financiers (AMF) - organisme de réglementation et d'encadrement du secteur financier du Québec - a publié un guide concernant la préparation des acteurs du monde de la Finance à une pandémie grippale. Il semble inspiré des guides publiés en 2005 par les CDC américain, mais affiné et adapté au secteur financier (banques, assureurs).
Il produit des orientations et des scenarii, mais laisse à chaque institution financière une large marge de liberté pour les adapter et adapter ses réponses aux spécificités de l’entreprise. L’autorité y postule qu’une pandémie aurait potentiellement un impact économique majeur, suivi d’un recouvrement rapide, avec une baisse de la demande due à un changement des modes de consommation et une plus grande aversion au risque de la part des investisseurs, avec moins de productivité…
Les effets varieraient selon les secteurs financiers : L’assurance de personnes et la réassurance d’assurance de personnes seraient les plus touchées, alors que l’industrie de l’assurance de dommages devrait l’être moins.
Il faut intégrer les dispositifs contraignants (ex : réduction des déplacements et des voyages) aux plans de continuité « qui doivent être adaptés aux particularités multiples de ce risque » (ex. il faut maintenir des opérations critiques durant une période inconnue potentiellement longue, avec plusieurs vagues d’ampleur différente possibles. « Plusieurs vagues d’intensité variable, d’une durée approximative de six semaines. La durée globale de la pandémie pourrait être de 12 à 36 mois ». Le guide cite le ministère québécois de la santé qui retient une 1re vague probablement observée dans les 3 mois suivant l’émergence d’une nouvelle souche pandémique, possiblement suivie d’une seconde vaque (3 à 9 mois après). D’autres vagues pourraient suivre (d’une durée de quelques semaines à quelques mois). Ce plan se base sur 15 à 35% de malades lors de la première vague.

L’Autorité financière demande aux entreprises financières :

  • de faire des analyses de risque selon différents scénarios
  • de partager leur savoir et savoir-faire sur les meilleurs pratiques face à ce type de risque
  • de lui envoyer leurs commentaires sur l'impact d'une éventuelle pandémie
  • de lui envoyer les coordonnées des personnes-ressources responsables de la préparation et de l'intervention en cas de pandémie.

La pandémie est un « global risk», complexe, avec des incertitudes nombreuses. L’Autorité invite donc à des analyses de scenarios. Elle propose de retenir la formulation d’hypothèses du Forum économique mondial (rapport Global Risks 2006), avec :

  1. un scénario de base qui décrit l’évolution du risque par projection des tendances actuelles ;
  2. un scénario pessimiste qui représente la pire des évolutions plausibles. (Ex virus type 1918)

Chaque scénario est à étudier pour 2 horizons différents :

  • Horizon à court terme sur un an (l’année 2006) ;
  • Horizon à long terme sur 10 ans (d’ici la fin de l’année 2015).

L’autorité demande d’envisager une pandémie touchant au moins 3 régions sur au moins 2 continents, et de considérer que les impacts socio-économiques seront de « grande ampleur géographique », et « favorisés par un niveau d’interconnexion élevé des marchés financiers et une interdépendance des systèmes économiques », ce qui est source de « risque systémique *» pour les institutions financières. (* ici défini comme « Réaction en chaîne ou l’effet d’entraînement induit par l’incapacité d’une institution financière à honorer ses obligations de paiement en empêchant d’autres d’acquitter leurs propres obligations ou causant la défaillance de la chambre de compensation d’un système »)

Le risque est à estimer doublement :

  • en termes de probabilité (pourcentage de la manifestation d’une pandémie) ;
  • en termes de sévérité (appréciation des impacts de la pandémie).

Une analyse reposant sur 3 paramètres :

  1. pertes en vies humaines,
  2. impact économique
  3. impact sur le taux de croissance du PIB global.

doit permettre d’associer un score à chaque niveau de sévérité

L’analyse rétrospective Elle devrait idéalement précéder l’évaluation du risque opérationnel pour les institutions financières, mais on manque de données historiques chiffrées validées pouvant aider à la réflexion et à la modélisation.

  1. L’autorité financière estime que les données disponibles sur la pandémie de 1918 (grippe espagnole) qui a tué 50 à 100 millions de terriens pour une population estimée à 1,75 milliard de personnes à l'époque (soit un taux de mortalité de 2,9 à 5,7 %) ne « sont pas d’une grande utilité, ne permettant pas des projections fiables (..) en raison d’un « changement contextuel considérable entre 1918 et nos jours ». (C'est une affirmation qui pourrait être discutée).
  2. Le guide évoque à ce propos les progrès en matière de vaccins et les évolutions des marchés et systèmes économiques de plus en plus interdépendants depuis 1918-19.
  3. Les pandémies de 1957 et de 1968 ont eu une faible ampleur et représentent un moindre niveau de risque que celui que pourrait avoir une prochaine pandémie.
  4. Le SRAS a été modérément contagieux, mais « donne une certaine idée de l’impact économique et financier que pourrait avoir une pandémie sur nos systèmes modernes » (le Canada est un des pays les + touchés par le SRAS qui a été confiné dans la région de Toronto, mais « le système financier canadien n’a pas enregistré de pertes majeures à la suite de cette épidémie »

Effets indirects à intégrer dans la planification :

  • Les services essentiels (transport, télécommunications, énergie..) pourraient être interrompus;
  • Les sous-traitants ou fournisseurs de services pourraient ne pas remplir leurs engagements en cas de pandémie (=> attention aux plans de continuité de ceux qui recourent à l’impartition) ;
  • Les lieux de grande concentration humaine, dont écoles, crèches... pourraient être fermés ;
  • Le réseau Internet pourrait être saturé (car privilégié pour réduire le contact entre personnes) ;
  • Les déplacements pourraient être limités.

Les PCA prévus pour continuer l’activité en la déplaçant pourraient être inefficaces. Une pandémie affectera surtout les ressources humaines, et sans doute sur plusieurs continents. La propagation du virus pourrait être localement rapide, mais plus lente dans un pays ou dans le monde (3 à 4 mois par vague, pour une durée totale de 12 à 36 mois) Les PCA doivent suivre les niveaux de propagation de la pandémie proposé par l’OMS. Divers scenarios d’ampleur, de durée et d’apparition et de fin de la pandémie doivent être étudiés. Les PCA devraient accorder une importance aux plans de relève pour la prise de décision. Les PCA devraient assurer un maintien des opérations critiques sur de longues périodes (la durée de la pandémie + la reprise), en retenant qu’il y aurait plusieurs vagues d’ampleur différente. La sévérité des impacts financiers d’une pandémie dépendra du virus, mais aussi :

  • des mesures de prévention mises en place par les gouvernements
  • du niveau de préparation des compagnies.
  • des progrès scientifiques (médicaments, vaccins).
  • de l’impact psychologique que la pandémie et des réactions de la population et des employés, qui influeront sur le taux d’absentéisme.

Le secteur financier soit se préparer, avec un plan de continuité fiable et adapté, estimant les impacts de ce risque sur l’institution. L’Autorité demande aux institutions financières sous sa supervision, de s’inspirer des éléments de ce document pour développer leurs propres approches. L’objectif principal est de se préparer efficacement à toutes les éventualités, peu importe le degré de sévérité de la pandémie de grippe, conclue le Guide.

  • Vendredi 11 août 2006 - Les ministères de l'Agriculture (MAPAQ), avec ses partenaires, dont le ministère des Ressources naturelles et de la Faune (MRNF) et Services Québec met en service un central téléphonique de signalement pour recevoir tout renseignements de la part de citoyens sur des mortalités anormales d’oiseaux sauvages ou domestiques trouvés morts. Le service (1 800 363-1363) répondra aussi aux questions du public (ouvert de 8 h 30 à 16 h 30).

Printemps 2007 : une troisième enquête annuelle sur l'influenza aviaire des oiseaux sauvages est prévue pour l’été et l’automne 2007, avec échantillonnage prévu de 16 000 oiseaux vivants au printemps, ainsi que d’oiseaux morts toute l’année[12].

[modifier] Notes et références

  1. ↑ Communiqué, Journal Le Point
  2. ↑ étude de Cameron P. Simmons et al. publiée en mai 2007, Revue PLoSMedicine, évaluant la protection conférée par des anticorps monoclonaux humains anti-H5N1 à des souris infectées par le H5N1 HP
  3. ↑ communiqué Sanofi-Pasteur, repris par AFP du 16 juin 2008
  4. ↑ Recommandations de la FAO
  5. ↑ Recommandations de l'OIE
  6. ↑ Ressources nationales listées par le CIDRAP
  7. ↑ Descriptif du plan anglais
  8. ↑ Descriptif du plan suisse
  9. ↑ Descriptif du plan français
  10. ↑ Grippe aviaire : enjeu en santé au travail (INRS)
  11. ↑ (en) Pandemic Influenza State and Local Funding
  12. ↑ article la voie agricole 13 juin 2007

[modifier] Annexes

[modifier] Bibliographie

[modifier] Articles connexes

[modifier] Ressources externes

Concernant la préparation des entreprises et du secteur de la Finance :