Hyperkaliémie
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L'hyperkaliémie est un désordre hydro-électrolytique défini par un excès de potassium dans le plasma sanguin. Chez l'homme, elle se définit par une kaliémie supérieure à 5 mmol/l. En fonction de son importance et de sa rapidité d'installation, l'hyperkaliémie peut menacer le pronostic vital. Elle est pourvoyeuse de troubles du rythme et de la conduction cardiaque pouvant aboutir, en l'absence de traitement urgent, à un arrêt cardio-circulatoire.
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[modifier] Rappels physiologiques
Voir l'article kaliémie.
[modifier] Étiologies
Les plus fréquemment rencontrées sont :
- la lyse cellulaire, en particulier les cellules musculaires (rhabdomyolyse), volontiers au cours d'un crush syndrome ;
- l'insuffisance rénale ;
- les médicaments et molécules hyperkaliémiants (glucagon, certains diurétiques, dits «épargneurs de potassium», les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou les inhibiteurs de l'angiotensine II, etc.) ;
- l'insuffisance surrénalienne , ex : maladie d'Addison ;
- les apports excessifs de potassium (per-os ou intraveineux) ;
- le déficit en insuline (diabète de type 1, en particulier) ;
- l'acidose.
Il faut toujours évoquer une erreur de mesure, d'autant plus fréquente que le prélèvement a été difficile. En effet, un garrot trop serré, durant trop longtemps lors de la prise de sang, induit une mort des cellules pouvant libérer leur contenu en potassium et fausser la mesure. En cas de doute, le prélèvement peut se faire sans garrot ou en artériel.
[modifier] Signes cliniques
Ils sont inconstants et dépendent de la sévérité et de la rapidité d'installation de l'hyperkaliémie :
- des tremblements et paresthésies des membres, une faiblesse musculaire des membres inférieurs,
- une bradycardie, des palpitations cardiaques,
- nausées et vomissements.
Un électrocardiogramme (ECG) est systématique dès qu'on suspecte une hyperkaliémie. Les signes cliniques sont aspécifiques, et peuvent être absents même dans des anomalies sévères. On peut retrouver :
[modifier] Signes électrocardiographiques
Les anomalies cardiaques relevées à l'ECG conditionnent grandement le pronostic et le traitement d'une hyperkaliémie. Les tracés doivent être répétés en cas d'anomalie afin de surveiller l'efficacité du traitement. Par ordre de gravité, on peut observer :
- des ondes T amples, pointues, symétriques,
- un allongement de l'espace PR,
- des troubles du rythme sinusal (bloc sino-auriculaire se traduisant par une bradycardie avec disparition ou raréfaction des ondes P sur l'ECG),
- un élargissement du complexe QRS,
- des blocs auriculo-ventriculaires de tout degré,
- une tachycardie ventriculaire,
- une fibrillation ventriculaire,
- l'asystolie.
[modifier] Traitement
La question essentielle est : faut-il transférer le malade en réanimation pour un traitement médical ? Cette interrogation est directement liée à la présence ou non d'une hyperkaliémie menaçante. Schématiquement, la prise en charge doit se faire en service de réanimation avec traitement maximal si au moins un de ces facteurs est présent :
- il existe des anomalies significatives sur le tracé ECG,
- l'hyperkaliémie est supérieure à 6,5 mmol/l,
- l'hyperkaliémie est aiguë,
- il existe des facteurs de mauvais pronostic : acidose, hypoxie, hypocalcémie, pathologie cardiaque préexistante.
[modifier] Traitement ambulatoire
Il n'est possible que si :
- l'ECG est strictement normal ;
- l'hyperkaliémie est modérée, chronique, bien tolérée ;
- il n'existe pas de trouble métabolique ou cardiaque surajouté.
Le traitement repose alors sur des mesures simples visant à contrôler la kaliémie à un seuil acceptable, ainsi que sur la surveillance régulière par ionogramme sanguin. Le traitement étiologique, lorsqu'il est possible, est essentiel.
Il repose sur :
- une pratique alimentaire excluant les aliments très riches en potassium,
- la prescription d'une résine échangeuse d'ions (type polystyrène de sodium)à prendre par voie orale,
- la correction d'une éventuelle acidose (eau de Vichy ou préparations magistrales).
[modifier] Traitement hospitalier
Le but du traitement est de limiter l'hyperkaliémie, et ainsi de protéger le coeur des effets proarythmogènes.
Plusieurs techniques sont utilisées :
- le gluconate de calcium (une ampoule de 10 ml intra-veineuse) peut être administré en premier (sinon il risque de précipiter avec les bicarbonates) : le calcium antagonise les effets cardiaques de l'hyperkaliémie en cas d'arythmie. Son efficacité est rapide mais courte, la perfusion est renouvelable.
- perfusion de sérum glucosé avec de l'insuline (voie intra veineuse lente sans dépasser 16UI d'insuline rapide) : l'entrée du glucose dans les cellules se fait avec du potassium,
- l'administration de bêta-mimétiques par voie inhalée ou en nébulisation peut être associée aux mesures précédentes. Elle est à préférer à la perfusion continue en raison des effets secondaires de cette dernière.
- la perfusion de bicarbonate de sodium n'est pas recommandée actuellement, contrairement à une idée répandue. Si toutefois ce traitement était choisi pour une raison particulière, Il est absolument essentiel de vérifier l'absence de surcharge respiratoire (cas fréquent de l'hyperkaliémie associée à une insuffisance rénale aiguë).
En cas d'hyperkaliémie grave mettant en jeu la vie du patient à court terme, le traitement de choix reste l'hémodialyse à réaliser au plus tôt après avoir entrepris les mesures ci-dessus citées.
[modifier] Références
Mahoney BA, Smith WAD, Lo DS, Tsoi K, Tonelli M, Clase CM. Emergency interventions for hyperkalaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2
