Pontage aorto-coronarien
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Le pontage aorto-coronarien (PAC) est une technique de chirurgie cardiaque consistant à contourner une artère coronaire rétrécie ou obstruée en implantant en aval de ce dernier un autre vaisseau.
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[modifier] Rappel anatomique et physiologique
Les artères coronaires sont des artères naissant au niveau de l'origine de l'aorte, juste au dessus de la valve aortique. Elles circulent contre le cœur mais restent à l'extérieur de ce dernier. Elles sont donc visibles et accessibles sans manipulation spéciale par le chirurgien, sauf si elles se situent dans un sillon (artère circonflexe). Elles sont de petit calibre (2 à 3 mm de diamètre).
Elles peuvent être rétrécies par de l'athérome qui consiste essentiellement en des dépôts de lipides. Ce rétrécissement (appelé également sténose) peut être responsable d'une angine de poitrine. En cas d'occlusion de l'artère, un infarctus du myocarde se constitue.
Le diagnostic de sténose (rétrécissement) ou d'occlusion d'une artère coronaire se fait à l'aide d'une coronarographie.
Le traitement consiste en des médicaments pouvant être associée à une angioplastie de la coronaire ou à un pontage.
[modifier] Historique
Les premiers pontages eurent lieu dans les années 60 et étaient exclusivement veineux. Les premiers pontages par l'artère mammaire datent des années 80.
Ces pontages étaient faits uniquement au cours d'une circulation extra-corporelle où le débit cardiaque était pris en charge par une pompe externe durant l'intervention, ce qui permettait d'arrêter le cœur durant un certain délai.
Les premiers pontages, faits à « cœur battant » (c'est-à-dire sans nécessité d'arrêter ce dernier et sans circulation extra-corporelle), remontent à la fin des années 90. Cette époque voit également les premières tentatives de pontages par « mini-thoracotomie » (équivalent de la cœlioscopie) mais qui se sont avérés comme peu concluants.
[modifier] Principes généraux
Il s'agit d'une chirurgie cardiaque uniquement faite dans des centres spécialisés.
Une anesthésie générale est faite avec intubation oro-trachéale.
La voie d'abord est une sternotomie : l'incision est verticale, au milieu du sternum. Ce dernier est sectionné de bas en haut, les deux côtés étant ensuite écarté à l'aide d'écarteurs, exposant ainsi le cœur battant. Les sténoses ou occlusions restent invisible pour le chirurgien qui se base donc sur la coronarographie pour savoir l'endroit précis du pontage à effectuer.
L'endroit du pontage est immobilisé à l'aide d'un instrument qui plaque localement le muscle cardiaque grâce à un système de succion : il n'est donc pas besoin dans ce cas d'arrêter le cœur ni de recourir à une circulation extra-corporelle.
Dans d'autres cas, il est réalisé une circulation extra-corporelle permettant d'arrêter le cœur et de travailler en toute quiétude.
Le ou les pontages sont effectuées par sutures sous microscope opératoire. Des électrodes de stimulation cardiaque sont disposées à titre systématique (qui seront enlevés dans les jours suivants). Le sternum est refermé par des fils métalliques (visibles ultérieurement sur une radiographie du thorax). La peau est refermée. Si besoin, un (ou des) drainage pleural est mis en place. Le patient est alors transféré en service de réanimation pour son réveil.
La durée de l'intervention est le plus souvent entre deux et quatre heures, les pontages en eux-même, n'excédant guère une heure.
La réalisation de pontages sans circulation extra-corporelle entraînerait une mortalité et une morbidité moindre qu'en cas d'utilisation de cette dernière[1].
[modifier] Choix entre l'angioplastie et le pontage aorto-coronarien
Chaque technique a ses avantages et inconvénients et son choix doit être individualisé, idéalement après discussion entre le patient, le cardiologue qui pratique l'angioplastie et le chirurgien cardiaque.
La chirurgie est préférée en cas :
- d'atteinte du tronc commun (coronaire principale) ;
- de rétrécissement de plusieurs artères coronaires ;
- d'échec ou de récidives itératifs de sténoses des artères coronaires malgré les angioplasties.
[modifier] Pontage veineux
Dans ce type de pontage, on utilise une veine de la cuisse (veine saphène interne) reliant l'aorte à la partie en aval de la zone lésée. Elle est choisie uniquement en l'absence de varices.
[modifier] Pontage artériel
Dans ce cas, on utilise les artères mammaires, collatérales des artères sub-clavières. Elles donnent de meilleurs résultats que les saphènes, mais leur utilisation nécessite un acte chirurgical plus complexe.
[modifier] Suivi des patients
- Antiagrégant : acide acétylsalicylique
- Contrôle des facteurs de risque : un régime pauvre en lipides, l'arrêt du tabac, le traitement du diabète et une activité sportive sont fortement recommandés pour éviter les récidives.
[modifier] Notes et références
- ↑ Hannan EL, Wu C, Smith CR et Als. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass graft surgery. Differences in short-term outcomes and in long-term mortality and need for subsequent revascularization, Circulation, 2007;116:1145–1152
