Cancer du sein
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| CIM-10 : | C50 | |
| CIM-9 : | 174 ♀ - 175 ♂ | |
Le cancer du sein est un cancer se développant à partir des unités qui produisent le lait, les unités ducto-lobulaires du sein, essentiellement chez la femme (rappelons que l'homme possède lui aussi un sein atrophié). Le cancer du sein est une tumeur maligne qui touche la glande mammaire. Les cellules malignes se multiplient de manière désordonnée jusqu'à créer une tumeur qui s'attaque aux tissus sains avoisinants. Cette tumeur peut propager des cellules cancéreuses dans tout l'organisme : on dit alors qu'elle « métastase ».
[modifier] Épidémiologie
Le risque augmente de façon significative avec l'âge entre 30 et 60 ans ; il est homogène entre 60 et 80 ans ; l'âge moyen du diagnostic est à 61 ans.
Il existe certains facteurs génétiques prédisposants, ainsi que des facteurs hormonaux.
Son incidence a cependant baissé significativement (d'environ un peu moins de 9 %) aux États-Unis depuis 2003[1] et également en France[2], ce qui correspondrait à une moindre utilisation des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause
[modifier] Le cancer du sein en France
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- Le cancer du sein a provoqué environ 11 000 morts[3] en 1997, soit 17,8 décès pour 100 000 habitants et 7,5 % des décès par cancer.
- En l'an 2000, on a diagnostiqué 41 485 nouveaux cancers du sein en France.
- En 2005, ce sont près de 50.000 cancers du sein qui ont été diagnostiqués.
- C'est la première cause de mortalité parmi les cancers gynécologiques des femmes dans les pays développés.
- Moins de 10% des cancers du sein surviennent avant 40 ans, 25% surviennent avant 50 ans, près de la moitié avant 65 ans.
- Le cancer du sein touche en moyenne une femme sur onze.
- En France, presque 10% des femmes développent un cancer du sein. 75% des nouveaux cas dépistés sont des femmes de plus de 50 ans et ce nombre est en augmentation constante : 35 000 en 1995, 42 000 en 2001.
- Cette augmentation s'explique par de nombreux facteurs :
- le vieillissement de la population, la fréquence du cancer augmente avec l'âge ;
- la généralisation du dépistage qui permet de diagnostiquer plus de cancers et plus tôt. Cependant, le dépistage diagnostique des cancers d'évolution très lente qui n'auraient probablement pas été diagnostiqués, ni même traités (on parle alors de surdiagnostic) ;
- les modification du mode de vie. L'obésité est par exemple un facteur de risque de cancer de sein ;
- l'utilisation des traitement hormonaux substitutif de la ménopause. L'impact de ce traitement sur l'augmentation du cancer du sein est reconnu aux États-Unis et très probable en France.
[modifier] Dans le monde
- En 2002, on a évalué prés de 1,1 million de nouveaux cas, avec plus de 400 000 décès dus au cancer du sein. Près de quatre millions de femmes développent un cancer du sein (Boyle et Ferley, 2004). Du fait des surdiagnostics, la fréquence des examens histologiques concluant à un "cancer" du sein dépend surtout de l'intensité du dépistage. La mortalité décroît sensiblement depuis les années 90 dans les pays développés. Elle continue à croître dans les autres pays.
[modifier] Les facteurs de risque
Il s'agit essentiellement d'un cancer de la femme. Il est rare chez l'homme (moins d'un cancer du sein sur 100) mais est plus grave, le diagnostic étant souvent plus tardif.
[modifier] Cancers du sein à prédispositions génétiques
5 à 10 % des cancers du sein diagnostiqués sont des cancers du sein à prédispositions génétiques[4],[5], soit entre 2000 et 4000 personnes chaque année et responsable de 550 à 1000 décès en France.
[modifier] Caractéristiques
Le plus souvent ce type de cancer du sein apparaît chez une femme sans problème de santé particulier. Très rarement la femme est porteuse d'une maladie génétique connue. Rappelons cependant que le cancer du sein atteint certains hommes, mais ces cas sont assez rares.
- Plusieurs signes peuvent faire penser à un cancer du sein à prédisposition génétique
- Âge jeune de la patiente (moyenne de 43 ans au lieu de 60 ans dans les formes non transmissibles)
- Plusieurs cas dans la famille ;
- Cancer survenant au niveau des deux seins de manière successive ou simultanée ;
- Apparition d'un deuxième cancer au niveau de l'ovaire ;
- Type histologique médullaire du cancer.
[modifier] Mode de transmission
Le mode de transmission est de type autosomique dominant ; il s'agit de la transmission d'un gène anormal dit « muté ». La présence d'une seule mutation du gène expose cette femme à un risque de 80% d'avoir un cancer de sein au lieu de 10% en l'absence de mutation.
Le risque encouru par les femmes d'une famille où existe un gène anormal dépend du fait qu'elles en ont ou non hérité. Si elles n'ont pas le gène, leur risque est le même que celui des autres femmes, alors que si elles ont hérité du gène, elles auront entre 70% à 80% de risque d'avoir effectivement le cancer du sein.
Le problème est semblable pour les risques de cancer des ovaires ou du côlon. Dans certaines familles on peut observer l'ensemble de ces cancers chez les femmes en ligne directe (grand-mère, mère, fille) ou chez des parentes proches (tante, sœur, cousine germaine). Ces cancers surviennent en règle générale dans la première partie de leur vie.
Un examen génétique peut alors apporter la preuve de ce risque très élevé, et toutes les parentes doivent faire l'objet d'une surveillance suivie. Cependant, les tests de recherche d'un gène muté ne peuvent apporter de certitude que s'ils sont positifs.
Cet acte très spécialisé ne doit être demandé que pour les familles dont les femmes présentent vraisemblablement une hérédité génétique mise en évidence par une consultation d'oncogénétique qui établira l'arbre généalogique de cette famille.
[modifier] Gènes en cause
Deux gènes sont identifiés :
- BRCA1 sur le chromosome 17. Plus de 500 mutations ou variations de séquence ont déjà été décrites.
- BRCA2 sur le chromosome 13. Plus de 100 mutations différentes ont été dénombrées.
Seule une partie des mutations de ces gènes accroissent le facteur de risque de cancer. Les mutations du BRCA2(1 femme sur 1460) sont retrouvées plus fréquemment que les mutations du BRCA1(1 femme sur 1960). Ces mutations entraînent, outre le sur risque de cancer du sein, un sur risque de cancer de l'ovaire.
La prévalence de ces mutations reste faible chez les patientes ayant un cancer du sein (moins de 4% pour BRCA1, même si elle est double chez les juives ashkénazes[6])
La probabilité de développer un cancer du sein chez une porteuse d'une mutation de BRCA1 est d'environ 65% avant l'âge de 70 ans (45% pour les porteuses d'une mutation sur le BRCA2)[7].
L'évolution des cancers porteurs de mutation sur BRCA1 est variable suivant les études : plus graves pour certains[8] ou de gravité similaire aux porteuses de mutations sur BCRA2 ou non porteuse de mutations[9].
[modifier] Conseil génétique
Toute femme peut, si elle le désire, bénéficier d'une consultation génétique dont l'objectif est de déterminer le risque de cancer héréditaire. Si le risque de prédisposition génétique est supérieur à 25 % on propose à ces patientes un diagnostic moléculaire. Cette recherche moléculaire est particulièrement prédictive si on connaît la mutation chez un parent déjà atteint d'un cancer du sein à prédisposition génétique.
[modifier] Surveillance des femmes à risque élevé
Les femmes à risque de prédisposition génétique ou porteuses d'une mutation, sont suivies par surveillance clinique tous les 6 mois dès l'âge de 20 ans et par mammographie annuelle dès l'âge de 30 ans.
[modifier] Hyperoestrogénémie
Le cancer du sein est un cancer hormono-dépendant : les facteurs augmentant le taux d'œstrogènes sont donc à risque. Schématiquement le risque de cancer du sein croit avec le nombre de cycles mentruels qu'ils soient artificiels (pilule oestroprogestative) ou naturels. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=12462548
[modifier] Non-fécondité ou fécondité tardive
Les femmes qui n'ont pas eu d'enfant, ou qui ont eu leur première grossesse tardivement (après 30 ans) ont un risque sensiblement augmenté de développer un cancer du sein, par rapport à celles ayant eu au moins un enfant avant 30 ans. Ce sont en effet les cycles précédants la première grossesse menée à terme qui semblent les plus dangereux pour le sein. La grossesse protège le sein par la modification des cellules mammaires dans le sens d' une plus grande différentiation. Les cellules différenciées sont moins sensibles aux carcinogènes en particulier hormonaux. La grossesse agit donc conme un vaccin vis à vis des oestrogènes. Le plus tôt elle survient, le mieux elle agit.
[modifier] Obésité et surpoids
L'obésité, de par l'augmentation de la quantité de tissu graisseux, augmente le taux d'œstrogène sanguin via une activation d'une enzyme appelée aromatase. Celle-ci transforme en effet les hormones de type androgène en œstrogène.
Une étude récente a montré l'augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées en fonction de leur prise de poids[10]
[modifier] Consommation excessive d'alcool
L'augmentation du risque de cancer du sein du à la consommation excessive d'alcool agit par ce même mécanisme.
[modifier] Ménopause tardive, Ménarches précoces
La ménopause tardive et la puberté précoce agissent par augmentation du nombre de cycles menstruels et donc des taux d'œstrogènes.
[modifier] Non allaitement
Allaiter agit comme un protecteur vis à vis du cancer du sein, notamment par mise en sommeil des ovaires et diminution du nombre de cycles.
[modifier] Irradiations du thorax
Ce risque est aujourd'hui en voie de disparition et devient exceptionnel, cependant il avait été mis en évidence chez des femmes ayant subi de nombreuses radioscopies à l'époque où la tuberculose pulmonaire était très répandue.
Ce risque avait aussi été retrouvé chez des japonaises qui avaient été irradiées à des doses non mortelles lors des explosions nucléaires d'Hiroshima et de Nagasaki.
[modifier] Mastopathies
C'est un terme peu précis désignant toute maladie du sein. On le réserve en général à des anomalies bénignes qui peuvent prêter à confusion avec une tumeur et pour cela justifient un prélèvement (biopsie) permettant de les identifier précisément. Certaines peuvent favoriser un cancer ultérieur et justifient une surveillance régulière.
Un aspect dense à la mammographie, surtout s'il est étendu, augmenterait très sensiblement le risque de développer un cancer du sein[11].
[modifier] Sexe
Un cancer du sein sur cent est retrouvé chez un homme. A stade égale, le pronostic est identique. Néanmoins, la glande mammaire chez l'homme est de très petite taille, le diagnostic est souvent tardif, il y a donc beaucoup plus de cancer retrouvé à un stage évolué, accompagné d'une atteinte cutanée ou des plans profond (T4)[12].
[modifier] Dépistage
Il est possible de détecter un cancer du sein lorsqu'il est encore de très petite taille (moins d'un centimètre de diamètre) grâce à la mammographie réalisée dans le cadre d'un suivi régulier. Cette surveillance va permettre d'accroître les chances de guérison, tout en bénéficiant de traitements moins lourds et moins traumatisants que la chimiothérapie et la chirurgie "mutilante" ou l'ablation. Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins. Il est aujourd’hui la principale cause de mortalité par cancer chez la femme.
Entre 50 et 74 ans, âge où les femmes sont les plus exposées à ce type de cancer, il est conseillé de faire une mammographie tous les deux ans : c'est un examen de dépistage efficace.
L'objectif du dépistage organisé du cancer du sein est de réduire la mortalité par cancer du sein.
Ce dépistage expose au risque de surdiagnostic[13]. correspondant à un faux-positif : la femme est considérée comme porteuse d'un cancer du sein alors qu'elle ne l'est pas, l'exposant ainsi à un traitement non justifié avec tous les effets secondaires et les risques qui s'ensuivent. Le bénéfice de ce dépistage doit donc être soigneusement étayé. Il est mis en évidence en particulier par une méta-analyse une réduction significative de la mortalité en cas de dépistage[14]. Ces résultats sont cependant critiqués[15].
La proposition actuelle de faire régulièrement une mammographie à toutes les femmes de 50 à 75 ans en France repose notamment sur un rapport d'experts élaboré en 2001-2 par le département d'Évaluation des technologies de l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation des soins. L'objectif annoncé de ce rapport incluait le rappel des recommandations françaises en vigueur. Le rapport a conclu que l'inefficacité de la mammographie de dépistage n'étant pas prouvée, il fallait maintenir les recommandations en usage pour le dépistage du cancer du sein.
En France, les programmes de dépistage organisé du cancer du sein proposent à toutes les femmes, à partir de la cinquantaine et jusqu'à 74 ans, un examen mammographique gratuit tous les deux ans. Une structure de gestion départementale ou inter-départementale envoie à toutes les femmes de 50 à 74 ans inclus une invitation pour la mammographie tous les deux ans. La structure peut envoyer une invitation sur demande (du médecin généraliste ou du gynécologue ou de la femme elle-même). Il doit être réalisé par un radiologue accrédité, membre du réseau spécialisé dans le dépistage mis en place au niveau des départements.
Une échographie associée à la mammographie pourrait détecter un plus grand nombre de cancer mais est associé à un nombre plus important de faux-positifs (biopsie infirmant le diagnostic du cancer)[16]. La place de cet examen dans la stratégie de dépistage reste donc à évaluer.
[modifier] Sur-diagnostic
Avant la ménopause, le dépistage systématique n'a pas fait les preuves de son efficacité car les anomalies suspectes minimes sont fréquentes. Les inconvénients semblent dans ce cas l'emporter sur les avantages, excepté pour les femmes à risques.
De plus, selon une étude suédoise, publiée début 2006, le dépistage systématique du cancer du sein conduirait à un sur diagnostic et à des traitements inutiles ou qui auraient pu attendre, ce qui serait le cas dans à peu près 10% des cas. L'étude a consisté à mesurer en 2001 le taux de cancer du sein chez les femmes ayant participé à l'essai entre 1976 et 1986 et qui n'ont pas poursuivi de dépistage après leurs 74 ans — limite d'âge définie par le programme — et à le comparer au groupe témoin.
Cette étude fait apparaître 10% de cancer du sein en plus parmi les femmes ayant bénéficié du dépistage systématique, alors que vingt-cinq ans après le début de l'essai, le taux global de cancer du sein aurait dû être similaire dans les deux groupes — le taux de décès en 2001 des femmes de plus de 80 ans étant similaire dans les taux groupes (60%).
Plusieurs hypothèses sont avancées :
- erreur de diagnostic
- existence de cancers à évolution lente qui ne deviennent pas symptomatiques dans le cadre d'une espérance de vie normale.
Selon le commentaire de l'étude, fait par les professeurs Henri Moller et Elisabeth Davies : « Le risque d'avoir un cancer du sein pour une femme est de 8% au cours de sa vie ; le risque de mourir d'un cancer du sein est de 2,5%. Le dépistage de 250 femmes permet d'empêcher 1 décès par cancer du sein mais peut aussi conduire à sur diagnostiquer 2 cancers (...) La femme dont le décès est évité obtient tout le bénéfice du dépistage, alors que les 2 femmes sur diagnostiquées paient une partie de son prix, en devenant abusivement des malades atteintes de cancer et sous traitement. Mais nous n'avons pas les moyens de prédire qui sont ces 3 femmes. »
Cependant, selon le département des maladies chroniques de l'Institut français de veille sanitaire, ces analyses devraient à l'avenir permettre de rendre le dépistage encore plus performant avec comme but d'identifier les cancers qui vont évoluer de ceux qui vont rester latents, sans mettre en cause le bénéfice du dépistage lui-même.
[modifier] Diagnostic
[modifier] Clinique
La palpation du sein fait partie de l'examen gynécologique annuel que devrait faire pratiquer toute femme dès le début de l'activité sexuelle. En raison de leur situation anatomique, les seins sont faciles à palper, d'autant plus lorsqu'ils sont de volume moyen ou petit.
Lors de la palpation, la suspicion se fait à partir de la découverte d'un nodule, que l'on peut détecter par palpation à partir de 1 cm de diamètre environ. L'irrégularité peut ne pas être douloureuse, mais toute anomalie récente doit particulièrement attirer l'attention de la patiente et de son médecin.
Parmi les irrégularités, que la patiente peut surveiller d'elle-même :
- une fossette ou une ride creusant la surface du sein avec un aspect « peau d'orange » ;
- une déformation du mamelon, le rétractant vers l'intérieur ;
- un aspect eczémateux du mamelon qui devient rouge, croûteux ou érodé ;
- un écoulement mamelonaire, surtout s'il est sanglant ou noirâtre.
La constatation de l'un de ces signes doit amener à une consultation médicale très rapidement. Cependant, seul le médecin pourra juger des examens complémentaires nécessaires, car tous ces signes ne se rencontrent pas seulement dans le cas des cancers. Un nodule peut être de nature bénigne :
- lorsqu'il est de consistance solide, il peut s'agir d'un adénofibrome qui s'est développé dans la glande mammaire ;
- lorsqu'il est de nature liquidienne, il peut s'agir d'un kyste.
[modifier] Mammographie
Le médecin peut décider de faire confirmer son premier diagnostic par une mammographie. L'échographie est un examen complémentaire qui peut aider à localiser l'anomalie pour faciliter un prélèvement ou reconnaître s'il s'agit d'un kyste liquidien, mais elle ne peut jamais remplacer la mammographie. La mammographie, pratiquée régulièrement et dans le cadre des programmes de dépistage, permet de diagnostiquer la maladie à un stade suffisamment précoce pour que le traitement soit le plus conservateur possible et en même temps efficace.
[modifier] Confirmation du diagnostic
Si l'ensemble des examens ne permet toujours pas de s'assurer d'un bon diagnostic et si des doutes persistent, il est alors nécessaire d'envisager un prélèvement réalisé le plus souvent par une grosse aiguille (trocart) sous anesthésie locale sans hospitalisation. Le prélèvement, ou biopsie, est souvent réalisé sous guide d'échographie ou de radiologie ; on parle alors de biopsie échoguidée et biopsie stéréotaxique du sein. Le diagnostic de certitude se fera par l'étude anatomo-pathologique de l'échantillon prélevé.
[modifier] Différents types de cancer du sein
L'étude anatomopathologique montre l'existence de différents types de cancer du sein. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, le tableau ci-dessous montre la classification histologique des cancers du sein utilisée dans tous les centres anticancéreux.
Il existe comme pour toute tumeur épithéliale des cancers in situ. La variété la plus fréquente de cancer du sein est celle du type canalaire.
| Tumeurs épithéliales non infiltrantes |
| Carcinome canalaire in situ (intracanalaire) (CCIS) |
| Carcinome lobulaire in situ (CLIS) |
| Tumeurs épithéliales infiltrantes |
| Carcinome canalaire infiltrant SAI (sans autre indication) |
| Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire prédominante |
| Carcinome lobulaire infiltrant |
| Carcinome mucineux (colloide) |
| Carcinome médullaire |
| Carcinome papillaire |
| Carcinome tubuleux |
| Carcinome adénoïde kystique |
| Carcinome sécrétant juvénile |
| Carcinome apocrine |
| Carcinome métaplasique de type épidermoïde |
| Carcinome métaplasique de type à cellules fusiformes |
| Carcinome métaplasique de type chondroïde et osseux |
| Carcinome métaplasique de type mixte |
| Maladie de Paget du mamelon |
Le cancer inflammatoire du sein[17] est une forme très rare de cancer du sein (1 à 4%) qui se développe rapidement en quelques jours ou quelques semaines. Il se propage par voie lymphatique rapidement sans avoir le temps de former une tumeur. Le blocage des vaisseaux lymphatiques par les cellules cancéreuses est à l’origine d’une inflammation locale du sein d’importance variée. Le diagnostic d’ abcès du sein est souvent évoqué dans un premier temps d’autant que l’imagerie (mammographie et échographie) est souvent négative. Toute persistance d’une rougeur plus ou moins douloureuse du sein impose de faire des biopsies, qui seules affirmeront la maladie. Le traitement repose avant tout sur la chimiothérapie dont les progrès récents autorisent la guérison dans un grand nombre de cas.
[modifier] Bilan d'extension
La recherche de métastases est fondamentale dans la stratégie du traitement du cancer du sein. Mais malgré les nombreuses études réalisées ou la connaissance approfondie de certaines explorations, il n'existe actuellement aucune stratégie validée de recherche systématique de métastase dans le cancer du sein.
La plupart des recommandations proposent actuellement un bilan d'extension comportant une radiographie thoracique, une échographie hépatique et une scintigraphie osseuse. Pour les tumeurs de très petite taille, ce bilan peut être facultatif. En revanche pour les tumeurs évoluées (tumeurs inflammatoires, multifocales, envahissement ganglionnaire important), le risque métastatique initial est élevé et peut justifier un bilan plus poussé comportant un TDM corps entier et une IRM mammaire.
[modifier] Traitements
Comme pour tous les cancers, il repose idéalement (du point de vue médical) sur l'ablation chirurgicale de la tumeur, qui permet dans le même temps d'en faire le diagnostic de certitude. Le problème suivant est de faire le bilan d'extension : présence ou non de ganglions atteints, présence ou absence de métastase.
Cependant la mutilation mammaire correspond aussi en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale, les seins étant un des symboles de la féminité parmi les plus forts. Certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité.
Il existe aussi d'autres traitements comme la chimiothérapie, la radiothérapie et l'hormonothérapie, qui dans certains cas peuvent être utilisés pour obtenir une diminution de la tumeur en préalable d'une opération chirurgicale. L'efficacité et les risques de chaque type de traitement dépendent du type du cancer, de son extension et du terrain.
[modifier] Chirurgie
[modifier] Ablation de la tumeur
Il existe trois types de chirurgie du sein : la tumorectomie (ablation de la tumeur), la segmentectomie (ablation d'une partie du sein) et la mastectomie (ablation de la totalité du sein).
Dans les cas où la tumeur est prise en charge suffisamment tôt, une chirurgie minime (chirurgie conservatrice) est possible. Parfois il faut enlever la totalité du sein. Une chirurgie reconstructrice peut être faite dans le même temps ou secondairement.
[modifier] Curage axillaire
Cette technique consiste en l'ablation des ganglions se situant dans le creux axillaire (au niveau de l'aisselle). Cette opération a de nombreux effets secondaires du fait que cette ablation déstabilise le réseau lymphatique, pouvant conduire à l'apparition d'un lymphœdème (gros bras). C'est dans le but de diminuer ces effets secondaires que la technique du ganglion sentinelle a été mise en place.
[modifier] Technique du ganglion sentinelle
Le ganglion sentinelle est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur.
La technique du ganglion sentinelle a pour objectif l'identification de ce ganglion par injection d’un colorant et/ou d’un colloïde radioactif, et son exérèse pour réaliser une étude anatomopathologique. Dans la prise en charge du cancer du sein, son intérêt est d’éviter un curage axillaire (exérèse de la quasi-totalité des ganglions de la région qui engendre des séquelles non négligeables) chez les patientes qui n'ont pas d'atteinte ganglionnaire. Ceci pourrait concerner jusqu’à 70 % des patientes présentant une tumeur de moins de 3 centimètres. Cette technique permet de focaliser l’analyse histopathologique sur un petit nombre de ganglions.
Dans le contexte du dépistage généralisé du cancer du sein, les tumeurs de petite taille avec un risque d'envahissement ganglionnaire faible vont être diagnostiquées plus fréquemment. La technique du ganglion sentinelle s’adressera donc particulièrement à ces patientes. Elle est considérée aujourd’hui comme validée. De nombreuses équipes américaines et françaises l’utilisent déjà et les publications sur ce sujet sont très nombreuses.
[modifier] Radiothérapie
La radiothérapie réduit la mortalité par cancer du sein mais elle exige une technique irréprochable afin de réduire l'irradiation des tissus sains pouvant entraîner une surmortalité par pathologie cardio-vasculaire. On distingue les radiothérapies sur le sein de celles portant sur les aires ganglionnaires.
- En cas de chirurgie conservatrice, une radiothérapie doit toujours être réalisée car elle diminue significativement le risque de récidive locale. La radiothérapie sera d'autant plus importante que la femme est jeune.
- En cas d'ablation totale du sein, la radiothérapie est indiquée, dans certains cas, pour diminuer le risque de récidive locale.
- L'irradiation des chaînes ganglionnaires est fonction de la localisation de la tumeur et du résultat de l'examen anatomo-pathologique des ganglions.
[modifier] Chimiothérapie
La chimiothérapie consiste à administrer des médicaments anti-cancéreux, à une intervalle fixe, en général toutes les 3 semaines. Le nombre de cures de chimiothérapie adjuvante (chimiothérapie réalisée après la chirurgie) pour le cancer du sein est entre 4 et 6. Les avantages des chimiothérapies adjuvantes par rapport au traitement chirurgical sans chimiothérapie sont une réduction significative de la mortalité et un taux de récidive moindre. En cas d'atteinte ganglionnaire axillaire, le schéma associant 3 cycles de chimiothérapie avec anthracycline (Farmorubicine°) et cyclophosphamide (Endoxan°) puis 3 cycles avec docetaxel (Taxotere°) est actuellement la référence. Pour les cancers sans envahissement ganglionnaire axillaire, la recherche de facteurs de mauvais pronostic pouvant expliquer une évolution défavorable (grade histologique élevé, pas de récepteurs hormonaux, taille tumorale supérieure à 15 voire 10 mm pour certains,...) permet de poser également l'indication d'une chimiothérapie adjuvante.
En cas de tumeur avancée ou inflammatoire, il est parfois nécessaire de débuter le traitement par une chimiothérapie (chimiothérapie néo-adjuvante) pour diminuer la taille tumorale et permettre éventuellement une chirurgie conservatrice.
Les chimiothérapies néo-adjuvantes sont aussi pratiquées afin de limiter la taille de l'exérèse : une tumorectomie est parfois suffisante lorsqu'une mastectomie avec chimiothérapie adjuvante était initialement prévue .
Dans cette dernière indication, alors que la mortalité globale, le délai d'aggravation de la maladie et le taux de récidive à distance ne sont pas différents par rapport à la chimiothérapie adjuvante, les récidives loco-régionales seraient plus fréquentes. Il n'existe pas de protocole de chimiothérapie néo-adjuvante de référence actuellement.
Ses inconvénients : fatigue générale, nausées et vomissements, chute temporaire des cheveux. Cependant ils varient en fonction des produits utilisés et sont de mieux en mieux maîtrisés.
Parmi les différents produits utilisés, certains ont réellement fait leur preuve dans le cadre du traitement adjuvant du cancer du sein et constituent un protocole de référence, mais avec le temps d'autres produits arrivent sur le marché et font l'objet d'études.
[modifier] Thérapies ciblées
[modifier] Herceptine° (trastuzumab)
Les cancers du sein qui surexpriment Her2 de façon importante (ceci concerne environ 25% des cancers mammaires, souvent de mauvais pronostic, puisque Her2 - ou CerbB2 - est le récepteur membranaire permettant d'activer une des voies de la prolifération cellulaire accrue) trouvent avec trastuzumab (Herceptine°), un anticorps monoclonal bloquant ce récepteur. L'Herceptine à d'abord été utilisée en situation palliative. Dans ce contexte, l'Herceptine a permis, en moyenne de doubler le temps de survie de ces patientes. Ajoutée à la chimiothérapie adjuvante, l'Herceptine° en perfusion tous les 21 jours, pendant 12 mois, réduite de moitié le risque de rechute chez les patientes HER2+.
[modifier] Avastin (Bévacizumab)
L'Avastin est maintenant utilisé dans le cancer du sein métastatique (AMM en 2007, en première ligne métastatique) . C'est un anticorps monoclonal anti VEGF, délivré en perfusion. Il se fixe électivement sur ce facteur de croissance et bloque ainsi la néo-angiogénèse. Associé au paclitaxel, ce traitement double le temps de réponse (temps jusqu'à progression de la maladie). En revanche, il n'y a pas d'augmentation du temps de survie.
[modifier] Lapatinib (Tyverb)
Le lapatinib est un inhibiteur de tyrosine kinase anti HER2. Traitement oral, il bloque les récepteurs HER2. Chez les patientes HER2+ en echec thérapeutiques après herceptine, taxane et anthracycline, l'association lapatinib-capécitabine double le temps de réponse sans bénéfice sur la survie globale [18]. L'AMM est attendue pour 2008.
[modifier] Perspectives
L'Herceptine a bouleversé la prise en charge de nombreuses patientes. Des essais sont en cours pour analyser l'intérêt de ces thérapies cibles en situation curative dans le cancer du sein. D'autres molécules sont en cours d'évaluation dans le cancer du sein métastatique. ces molécules sont souvent caractérisées par une bonne tolérence, en revanche se sont des produits particulièrement chers
[modifier] Hormonothérapie
Dans environ deux tiers des cancers du sein, les cellules cancéreuses présentent des recepteurs hormonaux en excès. la tumeur est alors dite hormono sensible car les œstrogènes stimulent la prolifération cancéreuse par l'intermédiaire de ces récepteurs. Dans le cancer du sein les traitements hormonaux agiront soit en diminuant le taux d'œstrogènes dans le sang et donc la stimulation des récepteurs hormonaux (castration, anti-aromatases), soit en bloquant les récepteurs hormonaux (anti-œstrogènes).
[modifier] Suppression ovarienne
- chirurgicale, par laparotomie ou coelioscopie
- radique, en réalisant 12 à 16 Gray en 4 à 8 fractions sur un petit pelvis, après avoir repéré la position des ovaires par échographie;
- médicale, le plus souvent, en utilisant les agonistes de la LH-RH
- LEUPTORELINE Enantone LP 3.75 mg / 4 sem
- GOSERELINE Zoladex 3.6 mg/ 4 sem
- Note : decapeptyl n'a pas AMM dans le cancer du sein
[modifier] anti-œstrogènes
- TAMOXIFENE 20 mg/j
- Mécanisme : antagoniste partiel des récepteurs à l'œstradiol
- Précaution : faire examen endomètre 1/an, contrôler fonction hépatique et triglycérides, doser œstradiol plasmatique et ajouter LHRH si augmenté, contraception efficace (tératogène).
- FLUVESTRANT 250 mg IM tous les 28 jours
- Mécanisme : antagoniste des récepteurs à l'œstrogène sans action agoniste partiel.
L'utilisation du tamoxifène est bénéfique s'il existe des récepteurs aux estrogènes au niveau de la tumeur quel que soit l'âge de la patiente. La durée optimale d’application de l’hormonothérapie adjuvante par tamoxifène est de 5 ans à la dose de 20 mg/j. L'utilisation du tamoxifène réduit le risque de récidive de 8% et celui de décès de 5%.
[modifier] Anti-aromatases
- LETROZOLE 2.5 mg/j Femara
- Mécanisme : Inhibiteurs de l'aromatases non stéroïdiennes
- Précaution : densité osseuse, dyslipidémie
- ANASTROZOLE 1 mg Arimidex
- Mécanisme : Inhibiteurs de l'aromatases non stéroïdiennes
- Précaution : densité osseuse, dyslipidémie
- EXEMESTANE 25 mg Aromasine
- Mécanisme : inhibiteur de l'aromatase stréroïdien
- Précaution : densité osseuse, dyslipidémie
Depuis 2004, des nouvelles molécules peuvent être proposées aux femmes ménopausées. Ce sont les inhibiteurs de l'aromatase. Les deux molécules les plus évaluées sont l'anastrozole et le letrozole. Leur profil de toxicité est différent du tamoxifène[19]. L'administration de ces 2 molécules permet de réduire les rechutes après chirurgie du cancer du sein, sans bénéfice quand à la survie globale (versus tamoxifène).
[modifier] Prévention, traitements préventifs
Sachant que le cancer du sein est une maladie hormonale, toute action ou thérapeutique visant à diminuer la durée et l'intensité de l'exposition aux œstrogènes est supposée théoriquement efficace.
[modifier] Actions ou événements diminuant le risque d'apparition du cancer
Parmi les actions, citons :
- l'allaitement prolongé (car mettant les ovaires « en sommeil ») ; selon le rapport du WCRF, il apporte un bénéfice quel que soit le moment de développement du cancer (pré- ou post-ménopause)
- la perte de poids
- la non prise de traitement hormonaux[2]
- privilégier les pilules qui ne contiennent pas d'œstrogènes bloquant l'activité ovarienne [20]
- la plus large utilisation des traitements de type SERM (tamoxifène, raloxifène)[21].
- L'alimentation est un autre facteur important :
Le risque de cancer du sein augmente avec la prise d'alcool[22]; Il augmente de 10 % quand la consommation moyenne d'alcool augmente de 10 g (soit un verre).
Il augmente aussi (de près de 50 %[23]) chez la femme ayant un taux sanguins élevés d’acides gras trans (produits utilisés dans les aliments industriels manufacturés tels que pains et biscuits industriels, viennoiserie, gâteaux, chips, pâtes à pizzas..).
Le thé vert et/ou le soja pourrai(en)t avoir des vertus protectrices (ce qui expliquerait le fait qu'en Europe 1 femme sur 12 développe ce cancer, contre une pour 80 au Japon où ces aliments sont très consommés).
Après la survenue du cancer du sein, doubler la consommation de fruit et légume ne semble pas diminuer le risque de récidive[24]. On teste en 2008 une supplémentation en oméga 3 afin de voir si celle-ci améliore la chimiothérapie[25]. - L'avancement de l'âge de la première grossesse permettrait aussi de diminuer le risque du cancer du sein car les cycles entre la première grossesse menée à terme et la puberté semble les plus dangereux de ce point de vue[26]. La première grossesse menée à terme agirait tel un vaccin vis à vis du cancer via une différenciation des tissus les rendant moins vulnérables aux hormones.
A défaut d'avancer l'âge de la première grossesse, il serait souhaitable de diminuer le nombre de cycles pendant cette période au moyen d'une pilule sans règle de type Cerazette.
[modifier] Traitements chirurgicaux « préventifs »
Des traitements chirurgicaux préventifs ont été proposés chez les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein avec mutation sur les gènes BRCA1 ou BRCA2. Chez ces femmes le risque de cancer du sein varie entre 40 et 85 % avant l'âge de 80 ans. Les propositions chirurgicales sont soit l'ablation des deux seins avec ou sans ovariectomie bilatérale, soit l'ovariectomie bilatérale seule.
En cas de mastectomie bilatérale préventive, le risque de développer un cancer du sein dans les cinq ans passe à 2 % au lieu de 30 % chez les femmes non opérées. L'ovariectomie sans mastectomie réduit de moitié le risque de cancer du sein dans les 10 à 15 années suivantes.
[modifier] Stratégie thérapeutique
Il existe un grand nombre de traitements disponible pour la cancer du sein. Chaque situation doit être individualisée et traitée de façon optimale.
[modifier] Cancer du sein localisé
Le traitement du cancer du sein localisé a pratiquement toujours un objectif curatif. Il repose sur les quatre armes thérapeutiques que sont la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et l'hormonothérapie. La chirurgie est l'étape indispensable du traitement curatif du cancer du sein. Tous les autres traitement ont pour fonction de réduire le risque de rechute. Ils seront donc indiqués si ce risque est important et si le bénéfice supposé du traitement est suffisant. En effet, aucun de ces traitements n'est dénué d'effet secondaire, et le bénéfice attendu doit donc être mis en balance avec le risque de complication.
[modifier] Cancer du sein métastatique
Lorsque le cancer du sein est arrivé au stade métastatique, il est très rare de pouvoir proposer un traitement curatif. En revanche, les traitements modernes permettent dans de nombreux cas de prolonger la survie pendant plusieurs années. Il est impossible de détailler les différentes stratégies thérapeutiques envisageables dans ce contexte car celles ci dépendent de très nombreux facteurs. Le traitement du cancer du sein métastatique repose d'abord sur la chimiothérapie et l'hormonothérapie. Un traitement chirurgical ou par radiothérapie des sites métastatiques peut être envisagé soit dans un but curatif lorsque tous les sites sont accessibles a un traitement (ex : métastases hépatique ou vertébrale unique) soit dans un but palliatif (Ex : irradiation d'une métastase osseuse douloureuse).
[modifier] Surveillance d'une femme opérée d'un cancer du sein
Après le traitement initial, il est indispensable que la patiente soit suivie régulièrement.
La multiplication des examens n'est pas nécessaire, mais la mammographie bilatérale annuelle est indispensable, surtout en cas de chirurgie conservatrice. Selon le cas, elle pourra être associée à d'autres examens complémentaires définis en fonction de chaque cas.
Même un cancer du sein traité d'une façon optimale peut récidiver localement ou à distance (métastase). La récidive peut survenir des années après le traitement initial, d'où l'intérêt de maintenir la surveillance.
[modifier] Effets psychologiques d'un cancer du sein
[modifier] Les cancers
Apprendre qu'on a un cancer est très difficile à assumer, tant cette nouvelle a longtemps été considérée comme celle d'une mort imminente. Par ailleurs l'hospitalisation, l'opération chirurgicale et les traitements adjuvants changent profondément la vie du malade. Il est donc essentiel d'apporter aux malades un soutien psychologique adapté.
En France, l'association de Psycho-oncologie étudie comment aider au mieux les cancéreux, ce qui passe en général par la participation à des groupes de patients qui vivent les mêmes épreuves.
[modifier] Le cancer du sein
Les traitements du cancer du sein étant de plus en plus efficaces et médiatisés en tant que tel, les effets psychologiques sur les patientes sont souvent moins lourds qu'auparavant.
Cependant les cancers du sein diagnostiqués tardivement sont souvent très mutilants. Cette mutilation mammaire correspond en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale. Le sein étant l'un des plus forts symboles de la féminité, certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité.
Dans ce cadre, la chirurgie réparatrice peut être proposée, accompagnée une prise en charge psychologique.
[modifier] Sources, notes et références
- ↑ PM Ravdin, KA Cronin, N Howlader et als. The Decrease in breast-cancer incidence in 2003 in the United States, New Eng J Med, 2007;356:1670-1674
- ↑ a b Baisse de l’incidence des cancers du sein en 2005 et 2006 en France : un phénomène paradoxal, Bulletin du Cancer, 2008;95:11-5
- ↑ http://robotchirurgie.blogspot.com/2006/09/propos-de-linca.html A propos de l'INCa. 11 000 femmes meurent encore chaque année du cancer du sein en France.
- ↑ Wooster R, Weber BL. Breast and ovarian cancer. N Engl J Med 2003;348:2339-47
- ↑ Cours de cancérologie générale du Pr J.F. HERON
- ↑ John EM, Miron A, Gong G et Als. [2007;298(24):2869-2876 Prevalence of pathogenic BRCA1 mutation carriers in 5 US racial/ethnic Ggroups], JAMA, 2007;298:2869-2876
- ↑ Antoniou A, Pharoah PD, Narod S et als. Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies, Am J Hum Genet, 2003;72:1117-1130
- ↑ Robson ME, Chappuis PO, Satagopan J, et al. A combined analysis of outcome following breast cancer: differences in survival based on BRCA1/BRCA2 mutation status and administration of adjuvant treatment, Breast Cancer Res 2004;6:R8-R17
- ↑ Rennert G, Bisland-Naggan S, Barnet-Griness O, et al. Clinical outcomes of breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations, N Engl J Med 2007;357:115-123
- ↑ Augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées en fonction de leur prise de poids
- ↑ (en)Mammographic density and the risk and detection of breast cancer, Norman F. Boyd, Helen Guo, Lisa J. Martin, Limei Sun, Jennifer Stone, Eve Fishell, Roberta A. Jong, Greg Hislop, Anna Chiarelli, Salomon Minkin, Martin J. Yaffe, New Eng J Med, 2007;356:227-236
- ↑ Maalej M, Hentati D, Messai T, Kochbati L, El May A, Mrad K, Romdhane KB, Ben Abdallah M, Zouari B. Breast cancer in Tunisia in 2004: a comparative clinical and epidemiological study.Bull Cancer. 2008 Feb;95(2):E5-9.
- ↑ « Cancer du sein : les illusions du dépistage », Coisne S et Lemarchand F., La Recherche, 395, Mars 2006:44-48
- ↑ Humphrey LL, Helfand M, Chan BKS, Woolf SH, Breast cancer screening: A summary of the evidence for the U.S. preventive services task force, Ann Int Med, 2002:137:347-360
- ↑ Results of the Two-County trial of mammography screening are not compatible with contemporaneous official Swedish breast cancer statistics.Zahl PH, Gotzsche PC, Andersen JM, Maehlen J. Dan Med Bull. 2006 Nov;53(4):438-40.
- ↑ Berg WA, Blume JD, Cormack JB, Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer JAMA, 2008;299:2151-2163
- ↑ Inflammatory breast cancer: questions and answers sur le site du national Cancer Institute
- ↑ Geyer et al. Lapatinib plus Capecitabine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer N Engl J Med 2006 355: 2733-2743
- ↑ Pour anastrozole, moins de cancers de l'endomètre, moins d'ischémies cérébrovasculaires, moins de thromboses veineuses profondes, mais plus de fractures et d'arthralgies. Pour létrozole, moins d'évènements thrombo-emboliques veineux, mais plus d'arthralgies, de fractures, de troubles cardiaques et d'hypercholestérolémie
- ↑ Le programme des monographies du CIRC classe les contraceptifs œstroprogestatifs et l'hormonothérapie monopausique comme cancérogène, Centre international contre le cancer, Communiqué de presse du 29 juillet 2005
- ↑ Bevers, Therese B, Evidence for Raloxifene as a Breast Cancer Risk Reduction Agent for Postmenopausal Women, JNCCN, 2007;5:817-822
- ↑ Rapport Alcool et risque de cancer, Institut national du Cancer, et réseau Nacre, 2008)
- ↑ . Conclusions des travaux de l’Inserm et de l’Institut Gustave Roussy visant à évaluer le rôle des différents acides gras sur le développement du cancer du sein, à partir de dosages sanguins recueillis de 1995 à 1998 parmi 25 000 des 100 000 femmes suivies dans le cadre de l’étude dite E3N.
- ↑ Conclusion d'une étude Women'sHelthy Eating and Living (WHEL), publiée l'été 2007 dans JAMA
- ↑ Expérience conduite par l'Inserm de Tours (Source : Science et Avenir d'Avril 2008)
- ↑ Chavez-MacGregor M, Elias SG, Onland-Moret C et Als. Postmenopausal breast cancer risk and cumulative number of menstrual cycles, Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention , 2005;14:799-804
[modifier] Liens externes
- Le cancer du sein sur le site de la Fédération nationale de la lutte contre le cancer
- catégorie Cancer du sein de l'annuaire dmoz
[modifier] Voir aussi
