Embolie pulmonaire

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L'embolie pulmonaire est l'une des deux manifestations, avec la thrombose veineuse profonde, de la maladie thrombo-embolique. L'embolie pulmonaire est une complication de la thrombose veineuse profonde. On parle d’embolie pulmonaire lorsqu'un caillot circulant dans le sang va boucher le système artériel irriguant le poumon.

Icône de détail Article détaillé : Thrombose veineuse profonde.

Sommaire

[modifier] Le diagnostic

[modifier] Clinique

symptômes d'une thrombose veineuse profonde 3 points
autres diagnostics envisagés[1]
moins probables que
celui d'embolie pulmonaire		 3 points
fréquence cardiaque
>100/mn		 1.5 point
immobilisation ou chirurgie
dans les 4 dernières semaines		 1.5 point
antécédent thromboembolique 1.5 point
hémoptysie 1 point
Cancer (dans les 6 derniers mois) 1 point

Le tableau classique de l'embolie pulmonaire comporte un essoufflement (dyspnée), une douleur thoracique, parfois le patient peut cracher du sang (hémoptysie).

L'examen clinique montre une augmentation de la fréquence respiratoire (polypnée), un pouls rapide (tachycardie). Il n’ y a pas de signe d’insuffisance cardiaque gauche (auscultation pulmonaire normale). Si l’embolie pulmonaire est importante, on peut voir des signes d’insuffisance cardiaque droite (veine jugulaire dilatée = turgescence jugulaire, douleur au niveau du foie = hépatalgie...).

En présence d'une dyspnée ou d'une douleur thoracique, le score de Wells permet d'évaluer la probabilité clinique d'une embolie pulmonaire :

  • score inférieur à 2 = probabilité faible < 5%
  • score intermédiaire (2 à 6) = probabilité de 20 à 30%
  • score supérieur à 6 = probabilité forte > 60%

L'ECG n’est pas spécifique et les modifications sont très inconstantes : simple augmentation de la fréquence cardiaque (tachycardie) le plus souvent, modification de la repolarisation dans les dérivations proches du ventricule droit, bloc incomplet droit, déviation de l'axe électrique du cœur vers la droite (signes de surcharge droite).

La radiographie pulmonaire est sensiblement normale.

En fait, une embolie pulmonaire peut se présenter sous des tableaux extrêmement divers : fièvre au long cours, douleurs atypiques, malaise ou syncope, état de choc, voire être totalement silencieux. Un adage classique en médecine dit « on ne comprend rien au tableau du patient : c’est une embolie pulmonaire jusqu’à la preuve du contraire ». De même, il y a souvent une mauvaise corrélation entre l’importance de l’embolie et le tableau clinique, mais une mauvaise tolérance (chute tensionnelle, signe d’insuffisance cardiaque droite, dyspnée importante) est fortement en faveur d'une embolie pulmonaire massive.

[modifier] Biologie

Elle est identique à celle de la thrombose veineuse profonde (D-dimères, hémostase (bilan de la coagulation), recherche d'une anomalie constitutionnelle si besoin).

La gazométrie artérielle montre une diminution du contenu en oxygène du sang (hypoxie) et une diminution du contenu en gaz carbonique du sang (hypocapnie). Si ces paramètres sont très perturbés, cela est en faveur d’une embolie pulmonaire importante.

[modifier] Imagerie médicale

Elle a deux buts :

  • faire le diagnostic positif : visualiser le thrombus
  • faire le diagnostic de gravité : nombre et type d’artères pulmonaires atteintes.

On dispose au choix de :

  • La scintigraphie pulmonaire :
    • de perfusion : on injecte par voie veineuse un marqueur radioactif et on place une caméra de détection de la radioactivité au niveau du thorax du patient. S'il existe une occlusion artérielle pulmonaire, le marqueur n'est alors pas détecté au niveau du lobe pulmonaire concerné. On constate alors une hypofixation qui fait porter le diagnostic d'embolie. C’est un examen simple, peu dangereux pour le patient même s'il emploie des radio isotopes. Il permet de faire un diagnostic positif et un diagnostic de gravité (taille de l'hypofixation). Par contre, il peut passer à côté de petites migrations. De même, n'importe quelle pathologie pulmonaire (et même le simple fait de fumer) altère les images en les rendant plus difficilement interprétables.
    • de perfusion et de ventilation : on couple l’examen précédent avec une seconde scintigraphie, dite de ventilation. Le patient respire un gaz radioactif qui est détecté ensuite au niveau alvéolaire par une caméra. Typiquement une embolie pulmonaire se caractérise par une hypofixation sur la scintigraphie de perfusion avec une scintigraphie de ventilation normale au même endroit. Cela permet d’affiner le diagnostic en cas de pathologie pulmonaire préexistante. L’examen revient cependant sensiblement plus cher.
  • L'angiographie pulmonaire : un cathéter (long et fin tuyau) est introduit par voie haute (humérale) ou par voie basse (fémorale) jusque dans le tronc de l’artère pulmonaire et un produit de contraste iodé est alors injecté. Plusieurs clichés radiologiques sont alors pris selon différentes incidences. Il permet un diagnostic positif et de gravité. Classiquement considéré comme l’examen de référence, à utiliser lorsque les autres explorations ne permettent pas de trancher. C’est cependant un examen invasif, avec le problème de l’injection de produits iodés (insuffisance rénale, allergie) et qui est de moins en moins utilisé.
scanner, montrant une embolie dans les artères pulmonaires centrales (embolie dite en selle)
scanner, montrant une embolie dans les artères pulmonaires centrales (embolie dite en selle)
  • Le scanner spiralé des artères pulmonaires[2] ou angioscanner des artères pulmonaires: un produit de contraste iodé est injecté en intraveineux. Le mouvement rotatif et longitudinal (caractère spiralé) de la tête du scanner permet de bien visualiser les artères pulmonaires proximales et moyennes et un peu moins bien leur distalité. C’est un excellent examen de diagnostic positif et de gravité, même si les risques liés à l’emploi de produits iodés et la radiation persistent. Il est moins invasif que l'angiographie conventionnelle. Il permet aussi l'évaluation de plusieurs autres structures intrathoraciques (aorte et médiastin, poumon, plèvre), en plus de l'évaluation des artères pulmonaires. Il est considéré parfois comme le nouvel examen de référence.
  • La réalisation dans les 48 heures d'une échographie Doppler à la recherche d'une phlébite profonde des membres inférieurs ou des veines du réseau veineux profond abdominal doit être systématique.

A part : l'échographie cardiaque : ne permet qu'exceptionnellement de visualiser un thrombus, mais apporte un certain nombre d'arguments si l'embolie est massive : dilatation des cavités droites avec augmentation des pressions droites.

La radiographie pulmonaire ne montre aucune image spécifique. Elle permet essentiellement d’éliminer une autre cause à la dyspnée.

Le choix de l'examen diagnostic dépend de la disponibilité de ceux-ci et de la probabilité du diagnostic positif.

[modifier] Évolution de l'embolie pulmonaire

Sous un traitement bien conduit, l'embolie pulmonaire peut guérir sans séquelle, mais il peut subsister un essoufflement plus ou moins invalidant.

Une embolie pulmonaire massive peut conduire à un état de choc, voire à un arrêt cardio-circulatoire.

La plupart des embolies pulmonaires (60% à 80%) n'ont aucune manifestation clinique puisque le thrombus est de petite taille.

[modifier] Le traitement de l'embolie pulmonaire

L'hospitalisation est indispensable. S'il s'agit d’une embolie pulmonaire grave, l'admission en soins intensifs est préférable.

Une oxygénothérapie est mise en route dans un premier temps de façon non invasive (à réévaluer avec la tolérance de l'embolie).

Une anticoagulation en intraveineuse ou en sous-cutanée par héparine ou HBPM est débutée avec un relais dans les 7 jours (pour éviter une thrombopénie induite par l'héparine) par AVK qui seront continués au moins pendant 3 mois suivant le contexte.

Le lever est fait après 48 h minimum d'anticoagulation bien conduite en présence d'une infirmière et avec des contentions élastiques de type bande à varices.

Si l'embolie pulmonaire est grave (mauvaise tolérance clinique et/ou importance de l’embolie sur les imageries) avec un risque vital, on peut proposer un traitement fibrinolytique

  • Cette dernière a pour but de dissoudre rapidement le caillot (quelques heures au lieu de quelques jours). Elle est injectée en une cure de perfusion de courte durée (en général bolus initial suivie d'une perfusion sur 2 heures).
  • Le risque hémorragique peut être important : il est capital de respecter les contre-indications (chirurgie récente, maladie de l'hémostase, ponction artérielle, HTA non maîtrisée, AVC récent...)

[modifier] Notes et références

  1. ↑ infarctus du myocarde,angor instable,insuffisance cardiaque, péricardite, asthme, pneumothorax, pneumonie, épanchemant pleural, cancer du poumon, douleurs musculosquelettiques de la paroi thoracique
  2. ↑ Cette appellation témoigne de l'époque où les scanners ne pouvait acquérir que des coupes planes, le sujet étant immobilisée entre chaque image. L'acquisition "spiralée" constitue la règle des scanners actuels