Ponction lombaire

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Un patient subit une ponction lombaire des mains d'un neurologue. Le dos est recouvert d'un désinfectant, la povidone iodée.

La ponction lombaire est un examen médical consistant à recueillir le liquide céphalo-rachidien (LCR), ou liquide cérébro-spinal, pour l'étudier (examen cytologique pour rechercher des cellules, en particulier les globules blancs, biochimique pour le dosage du glucose, des protéines, des ions chlorure, bactériologique par la mise en culture pour identifier un éventuel germe en cause et réaliser un antibiogramme pour savoir quels antibiotiques seront efficaces sur ce germe). C'est un examen d'un grand apport diagnostique, mais qui n'est pas sans effets secondaires ni complications potentielles, et dont l'indication doit toujours être soigneusement posée.

[modifier] Procédure

Type d'aiguille utilisée.

Conditions de réalisation

La ponction lombaire ne peut être réalisée que par un médecin et se fait dans des conditions d'asepsie strictes. Pour limiter les nausées, le patient sera, si possible, à jeun trois heures avant la ponction. De plus, une anesthésie locale peut être réalisée pour diminuer la douleur. Elle peut être faite soit par une injection sous-cutanée d'un produit anesthésiant dans la zone de ponction, soit par l'application d'une pommade anesthésiante sur cette même zone.

Préparation du patient
- Installation : Le patient est installé assis (ou parfois allongé sur le côté), le dos le plus rond possible afin de bien dégager le massif rachidien.
- Repérage du point de ponction par le praticien : il doit se situer entre la 4^e et la 5^e , ou entre la 3^e et la 4^e vertèbre lombaire (qui correspondent à deux espaces intervertébraux où on ne risque pas de toucher la moelle épinière, dont le cône terminal est plus haut situé).
- Antisepsie soigneuse de la zone repérée.

Ponction
- Le médecin est équipé de gants stériles, avant d'enfoncer une aiguille spécifique (longue, fine, creuse, et équipée d'un stylet (ou mandrin) amovible qui obstrue la lumière de l'aiguille et évite qu'elle soit obturée par du tissus qui y ait pénétré), sur la ligne médiane, presque à la perpendiculaire de la peau, jusqu'à avoir traversé la dure-mère (sensation de résistance à la pénétration de l'aiguille) et être ainsi au contact du LCR.
- La bonne position de l'aiguille est vérifiée en retirant le stylet, qui doit normalement faire goutter le LCR à l'extrémité de l'aiguille. Lorsque la position est bonne, le stylet est totalement retiré, et le LCR recueilli dans des tubes spécifiques (autant de tubes que d'examens demandés).
- Son aspect est analysé (normalement le liquide est transparent et incolore (en "eau-de-roche"). Le liquide doit s'écouler naturellement et ne jamais être aspiré (risque d'hémorragie). Le prélèvement doit être le plus minimal possible (quelques gouttes par tube) afin de minimiser les effets secondaires (en dehors des ponctions déplétives effectuées dans l'hydrocéphalie chronique).
- La pression d'ouverture et de fermeture du liquide céphalo-rachidien peut ensuite être mesurée en adaptant une colonne spécifique à l'aiguille.
- Cette dernière est ensuite retirée après avoir remis en place le stylet (ce qui diminuerait significativement les maux de tête après ponction^[1]).
- Un pansement est mis en place.

Après la ponction
- Le patient devra rester allongé sur le dos pour environ 6 heures afin d'assurer l'obturation de la brêche méningée provoquée par l'examen, sous stricte surveillance infirmière et médicale. L'intérêt de cet alitement est cependant probablement limité ^[1].
- Un massage appuyé du point de ponction pendant une minute pourrait diminuer les céphalées post ponction par chevauchement des différents plans sur le trajet de l'aiguille de ponction, ce qui diminuerait les fuites de liquide.

[modifier] Apport diagnostique

La ponction lombaire est pratiquée pour les raisons suivantes :

Analyser le liquide céphalo-rachidien pour y déceler les traces d'une infection ou d'une maladie. Elle est utile au diagnostic de la méningite ou de l'hémorragie intracrânienne ou d’autres infections du système nerveux comme les méningo-encéphalites ou les abcès cérébraux ou encore les myélites.
Mesurer la pression du liquide céphalo-rachidien ;
Injecter des anesthésiques (pour le soulagement de la douleur) ou des médicaments (anesthésie péridurale) ;
Injecter un produit radio-opaque (apparaissent blanc sur une radiographie) dans la moelle épinière avant une radiographie, et généralement avant un myélographie.

[modifier] Contre-indications

L'hypertension intra-crânienne avec évidence d'une lésion expansive du cerveau (abcès, tumeur, hémorragie, ...) qui pourra être dépistée par un examen du fond d'œil 24 h avant. La ponction lombaire peut alors précipiter un engagement cérébral : hernie des amygdales cérébelleuses, entrainant une compression du tronc cérébral, et pouvant provoquer le décès. C'est la différence de pression provoquée par le retrait du L.C.R. qui est à l'origine de l'engagement bulbaire. Le scanner crânien permet également de détecter certaines situations à risques, mais c'est l'IRM qui permet le mieux d'évaluer les situations à risques, l'étude de la fosse postérieure y est bien meilleure et la possibilité de faire des coupes sagittales permet de mesurer le dépassement des amygdales cérébelleuses à partir de la ligne joignant le bord postérieur du processus basilaire et bord antérieur de l'écaille occipitale, on admet un dépassement de moins de 5 mm.
Les infections
- - cutanées au niveau de la région lombaire
  - chez les enfants de moins de 1 an avec un état de septicémie non traité
Troubles de la coagulation, hypoplaquettose ou autres diathèses hémorragiques (médicamenteuses ou non)
Déviations de la colonne vertébrale, rendant l'accès difficile. Elles seront dépistées par une radiographie de la colonne.
Les tatouages ornant le point de ponction, en raison de la neuro-toxicité des encres (également une contre-indication à l'anesthésie péri-durale)

[modifier] Effets secondaires

L'effet secondaire le plus courant est le mal de tête. Parfois le patient peut être victime d'un syndrome post-ponction lombaire, avec des céphalées invalidantes.

Le patient peut aussi connaître "un effet de surdité" lors des changements rapides de position de la tête, avec l'impression qu'un liquide obstrue le tympan.

Une douleur dans le bas du dos, à l'endroit où l'aiguille à ponction a été introduite, peut aussi être ressentie. Cet inconfort est minime et ne devrait pas durer plus de deux jours.

Parmi les autres risques et effets secondaires possibles, mentionnons les saignements dans le canal rachidien, les lésions à la moelle épinière et les réactions (allergiques) à l'anesthésique. Cependant ces derniers effets sont extrêmement rares.