Financement des établissements sociaux et médico-sociaux en France
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Les établissements sociaux et médico-sociaux en France ont des modalités de financement qui surprennent souvent à l'étranger. Cette complexité a pour avantage de répartir au niveau de chaque établissement les différentes responsabilités financières, qu'elles soient d'ordre solidaire, assurantiel ou individuel.
Le revers de la médaille c'est un aspect "usine à gaz" qui ne facilite pas la lecture de l'élu et encore moins celle du citoyen.
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[modifier] Financeur
Définition rapide : Il s'agit de la personne qui paie la facture (et ce n'est pas forcément la même qui l'établit).
[modifier] Le résidant
Le résidant bénéficie le plus souvent de la prise en charge financière de son séjour en vertu d'un dispositif d'assurance sociale (logique assurantielle) ou d'aide sociale (logique assistantielle). Il dispose dans ce cas d'une créance sur le financeur en vertu d'une disposition du Code de la sécurité sociale ou du Code de l'action sociale et des familles et le tarif est servi à l'établissement d'accueil en vertu du mécanisme de subrogation légale prévu à l'article 1251, 3° du Code civil (Olivier Poinsot, "Le contrat de soutien et d'aide par le travail", Droit & Santé n° 17, mai 2007, p. 276-300, spéc. p. 298) : la sécurité sociale, le Conseil général et/ou l'Etat, selon les cas, paient en ses lieu et place le prix de son séjour.
C'est la raison pour laquelle le résidant est appelé à prendre à sa charge financière ce qui ne relève pas de ces mécanismes de solidarité : par exemple, dans une maison de retraite (établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ou EHPAD), il acquitte le prix de journée de l'hébergement dès lors qu'il n'a pas été admis au bénéfice de l'aide sociale départementale (en revanche, soins et dépendance sont pris en charge).
Le mode de participation de l'usager peut prendre la forme d'un forfait journalier, en particulier dans les structures pour adultes relevant d'un financement quasi intégral de l'assurance maladie. le montant de ce forfait est fixé par arrêté ministériel.
Le résidant paie parfois par le biais d'une mutuelle, parfois par le biais d'outils de solidarité (CMU, etc.).
les usagers d'établissements relevant du champ de l'enfance handicapée bénéficient de la prise en charge financière de leur séjour par la sécurité sociale.
Enfin, le résidant est souvent incapable juridiquement et est donc représenté par un tuteur ou un curateur.
Néanmoins, le résidant peut s'exprimer par son vote d'une part (quand il a le droit de vote) et plus directement par le biais de ses représentants au Conseil de la Vie Sociale.
[modifier] L'État
L'État finance essentiellement les structures faisant l'objet d'une solidarité ; le Conseil Général étant chargé de l'action sociale, son propre champ d'intervention se réduit considérablement. Aujourd'hui il intervient essentiellement dans le financement des CHRS et des ESAT. Mais cela ne doit pas faire oublier le rôle de tarificateur de l'État (Cf. infra).
Il convient également de préciser que l'État intervient pour le financement des établissements et services habilités justice.
[modifier] Le conseil général
Le conseil général finance ce qui relève de l'accompagnement social, du handicap et surtout de la dépendance (par le biais de l'APA). Le conseil général étant responsable de l'action sociale, son intervention dans le financement des établissements est éminente.
[modifier] La Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale intervient dans le financement des établissements sociaux et médico-sociaux le plus souvent par l'intermédiaire de la branche maladie (même si indirectement par le versement des retraites elle va intervenir pour les dépenses à la charge du résidant par exemple). Autrement dit, tout ce qui relève du soin au sens sanitaire est financé par la Sécurité Sociale - tout du moins dans les établissements où elle est appelée à intervenir.
Il faut bien comprendre que le positionnement de la Sécurité Sociale est normalement assurantiel : elle finance des structures pour ses cotisants.
Pourtant un certain nombre de résidents ne cotisent pas (du moins pas directement) mais leur prise en charge est néanmoins assurée par les fonds de la Sécurité Sociale.
[modifier] Tarificateur
Définition rapide : Le tarificateur est celui qui détermine le tarif à facturer (mais ce n'est pas forcément le payeur). Par exemple, une Maison d'Accueil Spécialisée voit son prix de journée tarifé par l'État (en l'espèce le préfet du département par l'action de la DDASS), mais le financeur est la Sécurité Sociale.
Plus précisément, la tarification réside dans le fait pour le tarificateur d'approuver, au vu des propositions budgétaires initiales de l'établissement ou du service et au terme d'une procédure contradictoire avec l'autorité de tarification pouvant prévoir la réalisation d'abattements, le ou les tarifs de cet établissement ou service ainsi que les grands chapitres des charges et produits de son budget (3 groupes fonctionnels), au titre de l'exploitation et de l'investissement.
la transmission de ce budget prévisionnel de l'année N doit être adressé au tarificateur au plus tard le dernier jour d'octobre N-1, le cachet de la Poste faisant foi.
[modifier] Budget
[modifier] Exemples
[modifier] Structures à simple tarification
Les Établissements et Services d'Aide par le Travail ESAT, ex CAT, financés par l'Etat.
Les foyers d'hébergement, financés par les départements (Conseils Généraux).
[modifier] Structures à double tarification
exemple: - CAMSP (centre d'action médico-social précoce) - FAM (foyer d'accueil médicalisé)
[modifier] Structures à triple tarification
L'exemple le plus classique est l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
