Circoncision

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Du latin circumcisio (couper autour), la circoncision consiste en l’ablation totale ou partielle du prépuce, qui laisse le gland du pénis à découvert. Cette pratique, qui existe depuis l'antiquité, concernait en 2006 (selon une estimation de l'OMS^[1]) 665 millions d'hommes, soit 30 % environ de la population masculine mondiale^[2]. Elle est effectuée principalement pour des motifs culturels et religieux mais aussi pour des raisons thérapeutiques (phimosis), hygiéniques et prophylactiques ^[3].

Sommaire 1 Différents types 2 Conséquences physiques 3 Pratique rituelle 3.1 Historiquement 3.2 Religions et appartenance ethnique 3.2.1 Judaïsme 3.2.2 Christianisme 3.2.2.1 Iconographie chrétienne 3.2.3 Islam 3.2.4 Bouddhisme et confucianisme 3.2.5 Religions animistes 3.2.6 Ethnographie 3.3 Pratiques non religieuses 4 Circoncision médicale 4.1 Phimosis 4.2 Prévention du sida 4.3 Statistiques des cas de cancer 4.4 Circoncision néonatale 4.5 Reconstitution du prépuce 5 Distribution géographique 6 Questions éthiques 6.1 Le problème du consentement 6.2 Aspects juridiques 6.2.1 En France 6.2.2 En Suède 6.2.3 En Finlande 6.2.4 États-Unis et Canada 6.2.5 Afrique du Sud 6.3 Conséquences psychologiques de la circoncision 7 Perspectives psychanalytiques et conséquences psychologiques de la circoncision 8 Notes et références 9 Bibliographie 10 Voir aussi 10.1 Articles connexes 10.2 Liens externes

Différents types

Il existe au moins cinq types de circoncision masculine^[4] :

• 1^er type : il consiste à découper et retirer un cylindre de peau et muqueuses correspondant à une partie ou à la totalité du prépuce. C’est la forme la plus courante.
• 2^e type : c’est la forme de circoncision pratiquée par les juifs. (Voir l’article Brit milah).
• 3^e type : il consiste à écorcher complètement la peau du pénis et parfois le scrotum (peau des testicules) et la peau du pubis. Cette forme de circoncision, appelée en arabe salkh (qui veut dire écorcher), existait chez des tribus du sud de l’Arabie et dans certaines tribus d’Afrique noire.
• 4^e type : il consiste à fendre l’urètre, créant de la sorte une ouverture qui ressemble au vagin féminin. Appelé subincision, ce type de circoncision est pratiqué par des Aborigènes d’Australie.
• 5^e type : il consiste à réaliser une incision dorsale sur le prépuce, qui découvre le gland et rabat le prépuce fendu sur la face ventrale du pénis. Appelée super incision ou supercision, elle est pratiquée aux Philippines et en Polynésie.

Conséquences physiques

Lorsque le pénis non circoncis est à l’état de flaccidité, sa principale zone érogène, le gland, n'est pas soumis aux frottements externes et au dessèchement. La circoncision, en supprimant le prépuce, met le gland à découvert de manière permanente. Cela induit l’assèchement de cette zone et entraîne une kératinisation de l’épithélium du gland plus marquée.
Au cours de l'érection du pénis non circoncis, le prépuce déplié fournit une réserve de peau qui compense l’allongement du sexe masculin tout en lui permettant de conserver un manchon mobile. La circoncision supprime plus ou moins cette réserve suivant la quantité de peau supprimée. Les conséquences en terme de sensibilité de cette zone sont sujettes à débat, mais une récente étude indique que la circoncision ne modifie pas la sensibilité génitale au toucher ou à la douleur^[5]. La pratique de se faire circoncire pour augmenter ses capacités sexuelles ne reposerait que sur des hypothèses jamais étayées, et fausses selon cette étude. L'éjaculation précoce n'est en particulier pas améliorée par la circoncision.

La capacité d’avoir des érections, d’éprouver du plaisir ainsi que la fécondité de l’individu ne sont pas affectés. Elle n’est pas considérée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme une mutilation contrairement à l’excision pour la femme^[6],[7].

Il arrive que la circoncision soit mal faite. Dans ces conditions, un certains nombre de conséquences indésirables peuvent exister : affections de l’épiderme ; ponts de peau entre la peau restante et la couronne du gland ; cicatrisation longue ; érections serrées et douloureuses ; saignement de la cicatrice de la circoncision au cours d’une relation prolongée ; pénis courbé en raison d’une perte inégale de peau ; déformation du gland. L’OMS par conséquent recommande que cette « petite chirurgie » soit considérée comme une vraie opération qui doit donc être effectuée par des personnes ayant les compétences professionnelles pour la réaliser dans les conditions d’hygiène réglementaires. Là où les professionnels de la santé ont été bien formés et équipés, le taux de complications post-opératoires est de 0,2% à 2%^[8].

Pratique rituelle

Historiquement

La pratique de la circoncision remonte aux premières traces laissées par l’Homme. Des représentations de cette opération chirurgicale ont été retrouvées sur des dessins rupestres datant du Néolithique, ainsi que sur des hiéroglyphes de tombeaux égyptiens^[9].

La circoncision est mentionnée au V^e siècle av. J.-C. par Hérodote, qui l’évoque dans le second livre de ses Histoires et en attribue la paternité aux Égyptiens. Cette paternité est confirmée par de nombreux vestiges archéologiques, le plus ancien étant une gravure du tombeau d’Ankhmahor (6^e dynastie, entre -2300 et -2200), à Saqqarah, qui représente une circoncision pratiquée avec un silex sur un homme debout.

Hérodote explique la circoncision par une prescription hygiénique. On a dit aussi qu’elle accroissait la vigueur sexuelle et la jouissance du mâle. Inversement, dans le monde juif, le philosophe Philon d'Alexandrie voyait dans la circoncision une renonciation symbolique aux péchés de la chair et le théologien Maïmonide y voyait une diminution du plaisir souhaitable pour raison morale. Une autre interprétation religieuse fait de ce rite une forme édulcorée de sacrifice : plutôt que d’offrir son corps entier à la divinité qui lui a donné la vie, l’homme lui fait présent d’une petite partie de sa chair.

L’interprétation la plus fréquente, dans les civilisations où la circoncision a lieu à la préadolescence, considère la circoncision comme un rite initiatique permettant à l’enfant de devenir adulte.

Une autre interprétation doit être trouvée dans les civilisations voulant que l’opération ait lieu immédiatement après la naissance. La Bible a-t-elle simplement cherché là un moyen de perpétuer un rite païen antérieur ? Plus fondamentalement, l’histoire d’Abraham, de Sarah et d’Isaac, ou Ismaël pour les musulmans, fonde la filiation légitime, reconnue par la société dès la naissance, et indépendante des liens biologiques et conjugaux, qui sont problématiques.

Le rite de la circoncision, à l’instar des interdictions alimentaires et des prescriptions vestimentaires ont pu être des moyens de marquer les communautés religieuses par des signes distinctifs ostensibles ^[10].

Religions et appartenance ethnique

Judaïsme

La religion juive pratique la circoncision le huitième jour de la naissance, sauf avis médical contraire. C’est au père qu’il incombe de préparer la cérémonie, qui doit se dérouler tôt le matin. La circoncision s’appelle en hébreu milah (coupure), mais l’expression complète est Brith milah, Brit signifiant Alliance. En effet, cette circoncision rappelle l’alliance promise par Dieu à Abraham et après lui, à tout le peuple d’Israël. L’Ancien Testament fait d’Abraham et de sa famille les premiers circoncis; lorsque Dieu apparaît à Abraham, il lui indique ainsi les termes de son alliance avec le peuple juif :

« Et voici mon alliance qui sera observée entre moi et vous, et ta postérité après toi : que tous vos mâles soient circoncis.
Vous ferez circoncire la chair de votre prépuce, et ce sera le signe de l’alliance entre moi et vous.
Quand ils auront huit jours, tous vos mâles seront circoncis, de génération en génération. »
    — Genèse, XVII:10-12^[11]

Alors âgé de 99 ans, Abraham se circoncit, impose l’opération à son premier fils Ismaël qui a 13 ans, ainsi qu’à tous les hommes et enfants mâles de sa maison. Il répète ensuite l’opération sur le petit Isaac, âgé de 8 jours. Cette différence d’âge est celle qui se perpétue entre les traditions musulmanes et juives. La circoncision au huitième jour est la coutume identitaire la plus vivace du peuple juif, bien devant le respect du Chabbat ou de la nourriture cachère, comme l'avait compris Spinoza lorsqu’il écrivait : « Le signe de la circoncision me paraît d’une telle conséquence que je le crois capable d’être à lui tout seul le principe de la conservation du peuple juif » (Traité théologico-politique, 1670).

Quand la Judée fut soumise aux successeurs d’Alexandre le Grand, la circoncision fut contestée par les Juifs hellénisés. La querelle tourna à l’affrontement quand le roi Antiochos IV Épiphane voulut soumettre la population à une hellénisation forcée impliquant :

• l’éphébie (préparation militaire supposant la gymnastique nu à la palestre);
• l’abandon de la circoncision dont les Grecs faisaient honte aux juifs ; on créa donc une opération de restauration du prépuce ; elle était d’autant plus difficile que le seul antiseptique et antidouleur connu était la feuille de saule qui favorise l’hémorragie;
• l’adoption de la langue grecque au détriment de l’araméen.

Cette tentative est une des causes de la guerre des Macchabées qui déboucha sur l’avènement de la dynastie hellénisée des Hasmonéens.

Aux États-Unis, pays où la circoncision est extrêmement courante, y compris hors de toute connotation religieuse, un mouvement minoritaire de juifs opposés à la circoncision (Jews against circumcision) préconise l’abandon de cette pratique.

Christianisme

Dans le Nouveau Testament, un seul des quatre évangélistes évoque dans le cadre d'un récit la circoncision du Christ. Il s’agit de Luc (II, 21): "Et lorsque furent accomplis les huit jours pour sa circoncision, il fut appelé du nom de Jésus, nom indiqué par l’ange avant sa conception." Par ailleurs une lettre de saint Paul fait aussi allusion, dans le cadre d'un développement théologique à la "circoncision du Christ" (Colossiens II, 11). Comme Jésus, tous ses premiers disciples étaient circoncis, puisque juifs.

Les Églises catholiques^[12] et orthodoxes, loin de nier ou de minimiser la circoncision de Jésus, la célèbrent au contraire le 1^er janvier, soit huit jours après le 25 décembre, date fixée, par convention, au quatrième siècle pour la célébration de sa naissance (dont la date réelle est inconnue). La scène de la Circoncision est fréquemment représentée dans l'art du Moyen Age. Le Saint Prépuce fut même vénéré en temps que relique, que certaines églises croyaient détenir.

La première génération chrétienne fut confronté à un problème difficile lorsque se convertirent en masse des personnes d'origine non juive. Après un débat animé, les non-juifs furent dispensés de la circoncision par une assemblée tenue à Jérusalem au milieu du premier siècle, traditionnellement appelée "Concile de Jérusalem" (Actes des Apôtres, chapitre XV). Cependant même après cette date persistèrent des tensions à ce sujet, comme on le voit dans les Épîtres de Saint Paul, qui continue à argumenter à l'encontre des chrétiens "judaïsants": seule est nécessaire la "circoncision du cœur" (Romains 2, 28-29, adapté de Deutéronome 10, 16-17 et 30, 6), ou encore: "La circoncision n’est rien, et l’incirconcision n’est rien; ce qui compte, c’est de garder les commandements de Dieu." (2 Corinthiens, VII, 19), car il n’y a plus «ni juifs, ni païens», mais un seul corps dans le Christ Jésus.

Dans les siècles qui suivirent, les communautés juives chrétiennes, excommuniées par les autorités religieuses pharisiennes au synode de Jamnia (vers 90), se fondirent progressivement dans les autres communautés chrétiennes ou disparurent. Les autorités chrétiennes en vinrent progressivement à proscrire carrément la circoncision, même dans les familles chrétiennes d'origine juive, parce que cette pratique était perçue comme un retour à une communauté qui refuse le christianisme.

Cependant la circoncision est encore pratiquée par les Églises coptes d’Égypte et d’Éthiopie, du fait que cette pratique, commune aux populations d'alentours, n'y était pas perçue comme un reniement du christianisme et un retour au judaïsme. De même la pratique de la circoncision n'a jamais rencontré d'opposition lorsqu'elle est inspirée par des raisons culturelles et prophylactiques.

Par exemple en Amérique du Nord ou chez les noirs Africains de confessions chrétiennes^[13]. De même en Polynésie française^[14]. De même un pays asiatique à majorité catholique, les Philippines, présente un taux de circoncision assez proche de 100 %, il semble que cette pratique culturelle remonte à des origines préhispaniques et ait été encouragée par la colonisation américaine (1898-1946), ces derniers mettant en avant le côté hygiénique^[15].

Iconographie chrétienne

C'est sans doute dans une société qui ne la pratique pas, et qui ne la connaît que de loin, que la circoncision a le plus souvent été représentée, à savoir dans la chrétienté du Moyen-Âge et de l'âge classique^[16].

En 1730, Juan Interián de Ayala fait remarquer dans son ouvrage Pictor christianus eruditus ("le Peintre chrétien détrompé") que les représentations chrétiennes de la circoncision de Jésus contiennent parfois des erreurs fondées sur une profonde méconnaissance des usages juifs. Ainsi on dépeint souvent la circoncision opérée par un prêtre dans le Temple, alors que c'était en réalité une affaire réglée dans et par la famille, voire par l'un des deux parents eux-mêmes.

Cependant il faut observer que ces peintres visaient moins la réalité historique (qui n'avait pas d'intérêt pour le monde chrétien) que le sens théologique de cet épisode de la vie de Jésus. Ainsi, quand on voit l'enfant Jésus sous le couteau et sur l'autel, comme une offrande sacrificielle, voire comme un aliment sur une table, c'est que la Circoncision est considérée comme une préfiguration de la Crucifixion et de l'Eucharistie, selon une vue développée par certains Pères de l'Eglise. C'est la première fois qu'est versé le sang du Christ, destiné à sauver les hommes, et à abreuver leurs âmes.

Dans d'autres cas il est clair que le peintre songe au baptême, rite d'agrégation qui a remplacé la circoncision dans la sphère chrétienne.

Quelques oeuvres où la circoncision est représentée :

• Rubens, retable du maître-autel, église del Gesù e dei Santi Ambrogio e Andrea, centre de Gênes
• Maître des scènes de la vie de la Vierge, vénitien du XV^e au musée du Louvre de Paris
• Il Garofalo (XVI^e siècle)
• Il Guercino (1646) au musée des Beaux-Arts de Lyon
• Federico Barocci (XVI^e siècle)
• Andrea Boscoli au Duomo di Fermo

Islam

La Circoncision est pratiquée par l'immense majorité des musulmans, soit environ 600 millions de personnes de sexe masculin. Les oulémas se divisent en deux opinions au sujet de la circoncision : obligation ou forte recommandation, ce qui prouve bien que le Coran ne prescrit nulle part cette pratique. Elle est seulement mentionnée dans plusieurs hadiths (appelée khitân). Par exemple, le hadith 4:575 de Abu Huraira « L’envoyé de Dieu a dit, "Abraham se circoncit lui-même à l’âge de 80 ans à l’aide d’une herminette." ». Ailleurs, le prophète de l’islam déclare aux nouveaux convertis « "Débarrassez vous des cheveux longs des païens et soyez circoncis." »^[17]

Au travers de "'Alliance offerte par dieu à Abraham", Abraham, connue sous le nom d'Ibrahim en islam, serait l'instaurateur de la circoncision pour des raisons divines. Dans la mesure où Ibrahim est l'un des plus important prophète pour les musulmans, il est logique que ceux-ci pratiquent ce rituel. Par ailleurs, dans la tradition musulmane, le premier enfant à avoir été circoncis est Ismaël, le prophète dont la lignée aurait donné les arabes. Cela explique pourquoi les enfants sont circoncis lorsqu'ils sont âgés entre 4 et 8 ans. À titre de comparaison, dans la tradition juive, la circoncision a lieu très tôt, le huitième jour de la vie de l'enfant, sauf contre-indication médicale. Isaac, fils d'Abraham, aurait été circoncis à cet âge. Or, la lignée d'Isaac sera celle des douze tribus d'Israël. La circoncision en islam pourrait aussi refléter la survivance de rites plus anciens.

En Iran, elle a lieu le plus souvent le jour même de la naissance. Ailleurs, l’âge où l’enfant est circoncis est très variable, même si le plus souvent sept ans est considéré comme le meilleur âge. L’important est que l’opération ait lieu avant la puberté et les premiers signes d’éveils sexuels.

Bouddhisme et confucianisme

Les pays asiatiques de tradition bouddhique, confucéenne, shintoïste, etc., ne connaissent pratiquement pas la circoncision en dehors des cas médicaux. Seule la Corée du Sud fait exception à cette règle. Dans ce pays, elle était inconnue avant 1950. C’est l’influence américaine présente à cause de la guerre de Corée qui en assura la promotion arguant de bienfaits médicaux non démontrés, par la suite des campagnes de presse vantant le gain en performance sexuelle, sans doute répandues sur un terreau culturel particulièrement réceptif, relayèrent ces arguments et permirent l'émergence d'une mode socialement valorisante.

Ainsi vers 1970, seulement 5% des conscrits du service militaire étaient circoncis alors qu’en 2000, c’est 80% des conscrits qui l’étaient. Au début effectuée à tous âges, l’opération a tendance maintenant à devenir néo-natale. On se retrouve ainsi dans une situation proche de celle des États-Unis des années 1960.

Religions animistes

En Afrique noire (Afrique de l’Ouest, Afrique centrale, Afrique de l’Est et une partie de l’Afrique du Sud), la circoncision est extrêmement répandue quelle que soient l’ethnie et la religion. Elle a subi l’attrait de la modernité et les familles des zones urbaines préfèrent largement la pratiquer, dès les premiers mois après la naissance de leurs enfants mâles, dans les services médicaux équipés à cet effet. Dans les zones rurales la circoncision est souvent effectuée durant la petite enfance par des « circonciseurs » (tradipraticiens). Chez quelques ethnies en Afrique du Sud et de l’Est comme celles des Xhosas en république Sud Africaine ou celle des Luos au Kenya, elle a conservé son caractère initiatique. Cependant elle est moins courante dans certains pays d’Afriques australes (Zambie, Zimbabwe, Malawi, Botswana, Swaziland et Lesotho).

Elle est également pratiquée par plusieurs peuples polynésiens et par certains aborigènes australiens.

Ethnographie

L’irruption de la modernité dans les sociétés traditionnelles colonisées se traduit notamment par la photographie à caractère ou à prétention ethnographique, par exemple en Afrique Occidentale Française (ci-contre). Dans le cas des communautés juives d’Afrique du Nord, cette fonction ethnographique se double d'une fonction identitaire, par le biais de la carte postale (voir ci-dessus), qui permet à la communauté d'être représentée et de se représenter au sein d'une société ouverte et laïque, pour laquelle elle optera massivement lorsque viendra l'heure du choix.

Pratiques non religieuses

À la fin du XIX^e siècle, les médecins britanniques et américains pratiquaient des interventions chirurgicales sur les parties génitales des enfants mâles et femelles pour prévenir la masturbation ou l’empêcher. La masturbation était responsable de nombreuses maladies, selon les médecins de l’époque. Cette théorie prit naissance en Angleterre, à l’époque victorienne, puis se répandit graduellement, de même que la pratique de la circoncision, au reste du monde anglo-saxon.

Mr John Harvey Kellogg, médecin et « inventeur des corn flakes », prônait la circoncision sans anesthésie des petits garçons pour lutter contre la masturbation masculine : Un remède presque toujours efficace contre la masturbation chez les jeunes garçons est la circoncision. L'opération doit être faite par un chirurgien sans anesthésie, car la douleur de courte durée pendant cette opération a un effet salutaire sur l'esprit, surtout si elle est associée à l'idée de punition. Pour ce qui est des femelles, l'auteur a découvert que l'application de phénol pur sur le clitoris était un excellent moyen de maîtriser l'excitation anormale.^[18]

Une fois que la circoncision était chose courante, les raisons qui ont motivé la poursuite de cette pratique étaient de rendre les fils semblables aux pères circoncis, de conformer les garçons à leurs pairs du point de vue de l’anatomie, d’améliorer l’hygiène, de prévenir un prépuce serré, non rétractable (du point de vue médical, il s’agit là d’un processus normal de développement du prépuce de l’enfant), de moyen de prévention contre l’infection urinaire, les MST, le cancer du pénis ou du col urinaire, et de réduire le risque de contracter le virus du sida.

Les partisans de la circoncision utilisent comme argument une prévention ou une guérison, bien que celles-ci puissent être obtenues par d’autres moyens respectueux de l’intégrité physique. Lorsque les problèmes relatifs au prépuce se présentent, des traitements médicaux et non chirurgicaux existent.

En Angleterre la reine Victoria avait fait circoncire ses enfants, notamment le futur roi Édouard VII, sous le prétexte que la famille royale d'Angleterre descendait du roi David, monarque juif. La coutume s’est perpétuée par la suite, mais la princesse Diana de son vivant a refusé que ses deux garçons soient circoncis. Une rumeur dit depuis que le prince William et son frère l’auraient été à leur demande afin de ressembler à leur père, le prince Charles. Avec une meilleure compréhension des organes génitaux externes du mâle et depuis la création du British National Health Service en 1948, la circoncision a rapidement perdu du terrain au Royaume-Uni.

Les États-Unis restent, à l’heure actuelle, le pays ayant le plus recours à la circoncision pour des raisons non religieuses.

Circoncision médicale

Les médecins du XIX^e siècle conseillaient l’opération pour réduire la masturbation, qui était d’après eux responsable de nombreuses maladies. La circoncision était ainsi censé réduire directement ou indirectement l’« hystérie », les maladies vénériennes, le satyriasis, et même le hoquet.

Les partisans actuels affirment que des affections sont dues à la formation du smegma sous le prépuce, une substance jaunâtre malodorante sécrétée par les glandes sébacées du prépuce. Ils citent également comme preuve le fait que les populations circoncises (en particulier les juifs) présentent peu de cancers pénien et cervical ^{[réf. nécessaire]}. Les opposants à la circoncision objectent à ces arguments en déclarant que ces affections sont plus probablement dues à une hygiène insuffisante et au contact de nombreux partenaires sexuels.

Phimosis

Le phimosis est l’incapacité de rétraction du prépuce derrière le gland. La paraphimosis est l’état où le prépuce est bloqué derrière le gland et ne peut pas revenir à sa position normale à l’état de flaccidité. Ces deux cas sont dus à un anneau prépucial trop petit. Dans ces deux cas, la circoncision est appliquée dans la majorité des cas. Il existe des alternatives non chirurgicales au traitement de cette condition (voir plus loin).

La non-rétractabilité du prépuce et l’adhésion du gland au prépuce sont des conditions fréquemment observées chez l’enfant. L’âge auquel le phimosis devient problématique est sujet à caution et son évaluation est à la discrétion du médecin. Certaines études parlent d’une normalité jusqu’à l’âge de 5 ans, d’autres estiment la limite à 10 ans ^[19], d’autres encore la placent à l’âge des premières relations sexuelles^[20]. De fait, le phimosis physiologique se présente lorsque, lors de l’érection, l’enfant éprouve une douleur à cause de l’étroitesse de son prépuce. Seuls 1% des garçons de 14 ans ne pourraient pas rétracter leur prépuce ^[21]. À cause de cette variabilité, l’utilisation de la circoncision dans ces cas fait aussi débat. Des phimosis seraient incorrectement diagnostiqués et les circoncisions injustifiées. ^[22]. Certaines études montrent que cette prévalence serait augmentée par les pratiques de décalottage forcé du prépuce des enfants mises en œuvre par des parents ou des médecins^[23].

Lorsque le phimosis de l’adolescent persiste chez l’adulte, il existe pour le corriger des alternatives à la circoncision qui ne requièrent pas de supprimer le prépuce. Elles consistent à élargir son ouverture afin de faciliter sa rétraction derrière le gland, au moyen de la chirurgie (plastie du prépuce) ou de manipulations : expansion progressive des tissus formant l’anneau prépucial lorsque soumis à un étirement modéré et prolongé ou répété. Mis à part ces méthodes manuelles, une autre alternative est la préputioplastie, intervention chirurgicale consistant à pratiquer une ou plusieurs incisions afin de simplement élargir le prépuce.

Prévention du sida

Depuis mars 2007, l'OMS recommande la circoncision comme une stratégie additionnelle dans la lutte contre l’épidémie de sida^[24] [1] . L’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’ONUSIDA (programme commun des Nations unies sur le sida) ont donc décidé de lancer des campagnes^[25] de sensibilisation en faveur de la circoncision , une efficacité sur la prévention de la contamination par le VIH ayant été prouvée.

Dans son rapport^[26] l’OMS précise :« 1-1La circoncision doit maintenant être reconnue comme une mesure efficace de prévention du VIH. 1.2 Il faut considérer la promotion de la circoncision comme une nouvelle stratégie importante de prévention de la transmission hétérosexuelle du VIH de la femme à l’homme ».

Toutefois, ce type de campagne peut être mal interprété ^[27], puisqu’elle peut laisser faussement croire que la circoncision immunise. Or le risque de contamination n’est pas totalement écarté, mais seulement réduit. L’usage de préservatifs reste encore et toujours le meilleur moyen de protection contre le sida lors d’un rapport sexuel, que l’homme soit circoncis ou non.

L’OMS rappelle donc que la circoncision ne protège pas complètement contre l’infection à VIH. Les hommes circoncis peuvent toujours contracter l’infection à VIH et, une fois séropositifs, transmettre le virus à leurs partenaires sexuels^[28],[29],

Selon une étude franco-sud-africaine exposée le 26 juillet 2005 à la troisième conférence sur les mécanismes de l’infection par le virus du sida, les hommes circoncis auraient une probabilité « jusqu’à 65% » moindre de contracter le virus du sida". Ces données ont été confirmées par deux autres études africaines montrant une diminution de près de la moitié de la contamination chez les circoncis^[30],[31].En mars 2007, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le Programme commun des Nations unies sur le VIih/sida (ONUSIDA) ont recommandé par conséquent l’utilisation de la circoncision comme méthode de prévention de l’infection à VIH chez les hommes hétérosexuels. C’est suite à une consultation internationale d’experts organisée du 6 au 8 mars dernier à Montreux, en Suisse, que cette recommandation a été faite. Le défi que veut relever l’OMS et l’ONUSIDA est d’aider à réduire rapidement le nombre de nouvelles infections par le VIH dans le monde. La circoncision vient donc renforcer la panoplie de bonnes pratiques à observer pour réduire les risques de nouvelles infections. La consultation internationale qui a permis cette recommandation a réuni, selon une dépêche de l’OMS, des experts représentant un large éventail de parties intéressées, notamment des gouvernements, des membres de la société civile, des chercheurs, des défenseurs des droits de l’homme et des militants de la santé des femmes, des jeunes, des institutions de financement et des partenaires impliqués dans la mise en œuvre des programmes. Selon le Dr. Kevin De Cock, directeur du département du VIH/SIDA à l’OMS, cette nouvelle technique de réduction du risque d’infection permettra aux pays qui connaissent un taux élevé d’infection par relation hétérosexuelle et une faible prévalence de la circoncision de faire la promotion de cette solution pour réduire les nouvelles infections hétérosexuelle chez les hommes.

Les recommandations de l’OMS sont fondées sur trois essais cliniques menés à Kisumu au Kenya, en Ouganda, dans le district de Rakai (financés par les Instituts nationaux de la santé des États-Unis) et à Orange Farm, en Afrique du Sud (financé par l’Agence nationale française de recherches sur le sida). Ces essais ont démontré que la circoncision réduit d’environ 60% le risque de transmission hétérosexuelle du VIH à l’homme. Ces données, poursuit la dépêche, confirment les conclusions de nombreuses études observationnelles qui suggéraient la corrélation géographique décrite depuis longtemps entre une faible prévalence du VIH et des taux élevés de circoncision dans certains pays en Afrique. Il a été souligné que la circoncision ne protège pas complètement contre le virus du sida et qu’elle ne doit pas remplacer les autres méthodes de prévention mais venir en complément^[32].

Plusieurs hypothèses explicatives ont été avancées^[33]:

• le prépuce est riche en cellules dendritiques, qui joueraient le rôle de récepteur du VIH
• après un rapport sexuel contaminant, le VIH persisterait plus longtemps chez les non-circoncis car la zone entre le pénis et le prépuce reste humide
• chez les circoncis, le gland est kératinisé et épaissi, et pourrait constituer une barrière physique contre le virus.

Statistiques des cas de cancer

La circoncision pourrait aussi avoir des conséquences bénéfiques en matière de cancer du pénis (cancers particulièrement rares dans tous les cas). Les statistiques révèlent que les hommes circoncis sont moins touchés par ce type de cancer. Néanmoins, en 1998, l’American Cancer Society déclare que si la probabilité pour les hommes circoncis d’êtres touchés par cette forme de cancer était faible c’était avant tout parce que la circoncision était pratiquée par une des catégories de la population les moins à risque ^[34].
En 2005, une société spécialisée mène une nouvelle étude et réaffirme que les circoncis sont moins touchés et que la circoncision est une méthode de prévention efficace ^[35]. Cette étude a fait l’objet de critique de la part d’autres spécialistes, qui estiment que d’autres facteurs doivent être pris en compte (population pratiquant et ne pratiquant pas la circoncision auraient un taux de risque différent même si on met de côté la circoncision) ^[36].

Circoncision néonatale

En Occident, la circoncision néonatale prend de l’ampleur dans l’Angleterre victorienne, à la fin du XIX^e siècle. L’idée que le prépuce, en lubrifiant le gland, favorisait la masturbation, était alors redoutée dans les familles. La circoncision devint donc un moyen d’assurer au jeune garçon « une meilleure hygiène physique et mentale »^{[réf. nécessaire]}.

Taux internationaux de circoncision à la naissance
Pays	Année	Circoncisions néonatales (%)
États-Unis	1999	65,3% [37]
Canada	2001	35% [38]
Australie	2001	13% [39]
Nouvelle-Zélande	1995	0,35%* [40]
Grande-Bretagne	2001	6% [41]
Philippines	années 1990	+ de 70%* (âge + tardif)
Autres pays d’Europe	années 1990	de 1% à 5%

Cette pratique de la circoncision s’étend très vite aux autres pays anglo-saxons, notamment aux États-Unis et au Canada anglophone. Mais on y abandonne l’idée très controversée de lutte contre la masturbation au profit de notions hygiéniques et esthétiques. La circoncision est alors présentée comme un acte médical prophylactique. La majorité de la population mâle étant circoncise aux États-Unis, les partisans de la circoncision utilisent aussi la conformité comme argument.

Dans les années 1970, aux États-Unis près de 80% des nouveau-nés mâles sont circoncis. Ce chiffre est de 65,3% en 1999.^[42],[43]

Cependant 80% à 90% de la population masculine adulte nord-américaine est circoncise actuellement et plus de 90% chez les Américains de naissance. En effet de nombreuses circoncisions effectuées durant la période néonatale et la petite enfance dans des cliniques privées ne sont pas prises en compte par les statistiques. Il en va de même des circoncisions durant l’adolescence. Plus de 55% des Canadiens adultes (70% des anglophones et 20% des francophones) le sont aussi ; en Australie 70%, en Nouvelle-Zélande 40%, en Afrique 80% à 90% (avec des variations selon les pays). Par exemple au Swaziland, au Zimbabwe, en Zambie moins de 30% / au Burundi, Rwanda, en Ouganda, en Afrique du Sud plus de 50% / en Angola, en République démocratique du Congo, en Centrafrique, au Cameroun, au Soudan, au Kenya, en Tanzanie, au Mozambique, au Nigéria, au Bénin, au Togo, en Côte d’Ivoire, au Ghana, au Burkina Faso, au Cap-Vert, etc. plus de 90% / à Madagascar, au Sénégal, au Niger, au Maroc, en Éthiopie, en Algérie, en Égypte presque 100%), en Amérique du sud 5%-10% (exemple le Chili, l’Argentine) à 15%-20% (exemple le Brésil et le Mexique) selon les pays, en Europe 5-10% (Espagne, Pologne, Portugal, Norvège, Autriche, Hongrie) à 15-20% (France, Grande-Bretagne, Italie, Allemagne, Belgique, Russie) et plus de 80% (Bosnie, Albanie, Turquie),en Asie 5-10% en Chine , 13% en Thaïlande ,25% en Inde , plus de 90% aux Philippines et en Corée du sud ,presque 100% au Liban, en Irak, au Pakistan, en Indonésie, au Bengladesh…^[44]

Cependant, en Angleterre, la circoncision néonatale a été retirée de la liste des opérations couvertes par le National Health Service nouvellement formé face à l’absence de consensus au sein de la communauté médicale quant au bénéfice médical réel de la circoncision des jeunes enfants. Un des facteurs ayant pu mener à ce rejet de la circoncision est le rapport de Douglas Gairdner The Fate of the foreskin (Le Sort du prépuce), qui révéla qu’entre les années 1942 et 1947, environ 16 enfants mouraient chaque année suite à une circoncision en Angleterre et au Pays de Galles, soit un taux de 1 pour 6000 circoncisions effectuées^[45]. Depuis, la circoncision est aux frais de parents et la proportion de nouveau-nés circoncis en Angleterre et au Pays de Galles a extrêmement baissé.

Reconstitution du prépuce

Quelques associations proposent aux hommes circoncis de créer un pseudo-prépuce en étirant graduellement la peau du pénis.

Distribution géographique

Selon l'Organisation mondiale de la santé, 30 à 34% des hommes de plus de 15 ans sont circoncis de par le monde^[46].

• En Amérique du Nord :
  • Aux États-Unis, la circoncision est pratiquée couramment à la naissance, avec un taux de 61.1% de circoncision néonatale observé entre 1997 et 2000, en forte augmentation par rapport aux 48.8% observés sur la période 1988-1991^[47], malgré les recommandations défavorables à la systématisation de la circoncision néonatale que l'American Academy of Pediatrics a réitérées en 1971, 1975, 1983, 1989 et 1999^[48].La proportion d'enfants circoncis à la naissance ou pendant l'enfance se maintient toujours à un niveau élevé de nos jours (entre 76 % et 92 %)[2].
  • Il en est de même pour le Canada particulièrement dans la communauté anglophone bien que son incidence soit plus limitée chez les francophones particulièrement au Québec.
• En Europe continentale son incidence est faible sauf dans les communautés juives, musulmanes et africaines, où elle est très largement pratiquée. Sa fréquence est plus élevée en Grande-Bretagne quelles que soient les communautés. Elle est courante en Turquie et dans certains pays européens des Balkans comme la Bosnie-Herzégovine à majorité musulmane.
• En Amérique du Sud, la circoncision bien qu’encore relativement peu répandue sauf chez les communautés musulmanes et juives, se généralise chez les jeunes générations compte tenu de l’influence socioculturelle nord-américaine. Elle varie cependant considérablement d’un pays à l’autre. Son incidence est la plus élevée au Brésil et au Mexique où elle tend à devenir la norme.
• Au Proche-Orient et au Moyen-Orient, la circoncision est suivie par la grande majorité des populations pour des raisons religieuses, ces pays étant à majorité musulmane.
• En Asie, la circoncision recouvre les zones où l’islam est représenté. Les pays majoritairement musulmans sont le Bangladesh, l’Indonésie, la Malaisie et Brunei, où on peut considérer que l’ensemble de la population masculine est circoncis. Elle est aussi très observée dans des pays non musulmans, comme les Philippines et la Corée du Sud. Parmi les pays où l’islam n’est pas la religion majoritaire mais qui comportent de fortes population de cette religion, on peut citer l’Inde, où elle concerne 150 millions de personnes (13,7% de la population indienne est musulmane), la Chine qui compte plus de 50 millions de musulmans. Au Japon et à Taïwan, elle devient de plus en plus populaire de la même manière qu’en Corée du Sud, probablement à la suite des influences de la culture américaine. La circoncision est très répandue parmi les peuples indigènes de l’archipel malais, de Nouvelle-Guinée, d’Australie et des îles du Pacifique, quelles que soient les communautés et les religions.
• En Afrique, la circoncision est très fréquente. Elle est généralisée en Afrique du Nord, pays musulmans. En Afrique sub-saharienne (Afrique de l'Ouest, du centre et de l’Est), elle est aussi très rencontrée, quelles que soient les ethnies et les religions. Elle est pratiquée aussi par plus de la moitié des Sud Africains, particulièrement par le groupe ethnique Xhosa et apparentés (ethnie de Nelson Mandela). Elle est relativement faible dans une partie de l’Afrique australe.
• En Australie malgré une baisse constante des circoncisions néonatales depuis les années 70, elle est encore pratiquée pour les mêmes raisons qu’en Amérique du Nord et les hommes adultes le sont majoritairement. Depuis le début des années 2000 il a été constaté une remontée des taux de circoncision à la naissance.
• Dans les îles du pacifique et dans toutes les îles du triangle polynésien, la circoncision rituelle est très répandue , de Tahiti à Samoa en passant par les îles Tuvalu, Tonga, Tokelau, Cook, Marquises, Niue, Wallis et Futuna. La circoncision est une coutume ancestrale qui existait déjà avant l’arrivée des missionnaires européens. Elle se perpétue encore comme un rite qui garantit l’appartenance à la communauté polynésienne et de surcroît à l’identité masculine polynésienne. Elle se pratique entre 12 et 16 ans généralement et elle est célébrée par toute la famille comme étant le passage de l’enfance à l’âge adulte. Aujourd’hui, il s’agit d’une opération pratiquée dans les hôpitaux, notamment dans les communautés polynésiennes installées en Nouvelle-Zélande, en Nouvelle-Calédonie, à Hawaii, en Europe et aux États-Unis. Tous les Polynésiens la pratiquent, à l’exception des Māori de Nouvelle-Zélande, qui ont abandonné ce rite d’initiation ancestral, quelques générations après leur arrivée sur cet archipel situé en dehors de la Polynésie tropicale. Si la plupart des jeunes polynésiens se rendent désormais à l’hôpital pour se faire circoncire (généralement sous anesthésie locale ou générale), il existe encore des pratiques de circoncision « artisanale » dans certaines familles. Le prépuce est coupé avec une lame de rasoir ou encore un morceau de bambou taillé. La cérémonie se fait à l’aube sur une plage, le plus souvent durant les vacances scolaires de décembre à février. Un groupe d’adolescents se font accompagner par leurs oncles maternels et les anciens du village. Après que le maître de circoncision a procédé à l’opération, les jeunes doivent se rendre immédiatement dans l’eau de mer pour se soigner. Les risques d’hémorragies et d’infections sont limités mais existants. Pendant les deux ou trois semaines qui suivent, ce groupe de jeunes hommes se rendent chaque jour en fin de journée dans la mer pour un bain thérapeutique. La mer est censée soigner la plaie. Ils sont souvent l’objet de plaisanteries de la part des adultes et des jeunes filles qui les croisent en chemin ou sur la plage. Une fois guéris et fêtés dans leurs familles respectives, ces adolescents reçoivent plus de considération et sont admis dans les cercles des jeunes hommes à marier. Ils peuvent, à partir de leur circoncision, avoir leurs premières aventures.

Questions éthiques

Le problème du consentement

Aucun acte chirurgical n'est censé pouvoir être pratiqué sur une personne s'il ne donne son consentement éclairé. Dans le cas d'un mineur, ce sont les parents ou tuteurs qui doivent donner ce consentement, même si les médecins essaient parfois de tenir compte de l'avis de l'enfant s'il est d'âge à le donner. Or, la circoncision se pratique généralement sur des mineurs (souvent même sur des nourrissons), et certains ^[49] remettent en cause la légitimité des parents à choisir pour l'enfant une modification corporelle irréversible en l'absence de toute nécessité médicale urgente.

Aspects juridiques

En France

En France, la circoncision médicalisée n’est pas interdite. Selon l’arrêt de la cour d’appel d’Aix-en-Provence du 23 avril 1990, confirmé par l’arrêt du 30 mai 1991 de la chambre criminelle de la Cour de Cassation, dans les cas autorisés par la loi, le chirurgien qui pratique une intervention chirurgicale dans l’exercice normal de sa profession jouit d’une immunité légale, dans la mesure où son intervention est justifiée par un intérêt thérapeutique. De façon plus générale, les faits sont justifiés lorsqu’ils répondent à certaines pratiques professionnelles rentrées dans l’usage. La circoncision en fait partie, dès lors qu’elle est effectuée selon les conditions chirurgicales réglementaires. L’autorisation doit émaner des deux parents et un seul ne peut accomplir cet acte de disposition.

En Suède

La Suède, par une loi entrée en vigueur le 1^er octobre 2001, autorise la circoncision avec les restrictions suivantes :

• Un garçon de moins de deux mois peut être circoncis par un non médecin, pourvu qu’il ait obtenu une autorisation du Service de Santé.
• Aucun enfant ne pourra être circoncis sans une analgésie délivrée par un médecin ou une infirmière en exercice.

Cette loi a été adoptée par le Parlement avec une majorité de 249 voix pour, 20 abstentions, et en l’absence de 70 députés. Aucune voix ne s’est élevée contre le projet, et 10 députés auraient souhaité une loi plus restrictive.

La communauté juive de Stockholm désapprouve cette loi la jugeant trop restrictive^[50].

En Finlande

Le tribunal de Turku a, sur réquisition du ministère public qui considère la circoncision comme toute autre mutilation, condamné une mère musulmane pour la circoncision de son fils sans le consentement du père^[51],[52].

États-Unis et Canada

Des mouvements pour l’intégrité génitale, parfois désignés du terme générique « intactiviste », qui sont apparu surtout aux États-Unis, considèrent que puisque l’ablation du prépuce induit une perte de fonctions sexuelles, elle nuit au bien-être de l’homme et il fait valoir que la circoncision génère une souffrance physique et morale réelles chez certaines personnes. Ils estiment donc que le prépuce n’est pas « un bout de peau superflu » dans l’anatomie masculine et que la circoncision constitue une mutilation de tissus sexuels sains et fonctionnels, une véritable violation du droit à l’intégrité corporelle, lorsqu’elle est pratiquée sur des êtres humains non adultes, correctement informés et consentants.

Des associations contre la circoncision envoyèrent une proposition de loi afin d’interdire la circoncision des mineurs auprès du Congrès des États-Unis qui ne reçut l’aval d’aucun sénateur. Leur lobbying a contribué toutefois à la suppression du remboursement des circoncisions néonatales dans certains États, notamment sur la côte ouest, ainsi qu’au Canada^{[réf. nécessaire]}. Selon les opposants à la circoncision, celle-ci ne serait justifiable médicalement que s’il n’existait pas de solutions de remplacement moins invasives et si la vie du patient était en jeu^[53].

Afrique du Sud

L'article 12 du Children's Act 38 of 2005^[54]

• Interdit la circoncision de l'enfant mâle de moins de 16 ans
  • sauf lorsqu'elle a un but religieux
  • sauf lorsqu'elle est recommandée par un médecin dans un but médical
• Fait dépendre la circoncision de l'enfant mâle de plus de 16 ans de son consentement sur la méthode prescrite, du respect d'une obligation de conseil, et du respect de la méthode prescrite.
• Reconnait le droit de tout enfant mâle à refuser la circoncision, compte étant tenu de son âge, de sa maturité et de son stade de développement.

Conséquences psychologiques de la circoncision

Il convient de rester prudent quand il s’agit d’évaluer les conséquences psychologiques de la circoncision. Cette question touche au vécu et au ressenti individuel et ne saurait souffrir de généralisations.

• Certains hommes circoncis peuvent considèrer leur état comme tout à fait normal^{[réf. nécessaire]},
• D'autres sujets pourraient très bien ne pas l'accepter ou s'en sentir diminués.

Ces conséquences s’évaluent différemment selon l’âge auquel est effectuée la circoncision (il est difficile d’étudier les cas de circoncision sur des nourrissons) et a des effets différents selon les âges^{[réf. nécessaire]}.

Il faut également distinguer le traumatisme que peut causer l’opération elle-même d'un mal-être que peut éventuellement entraîner l’état d’être circoncis. Par exemple l'éducateur A. S. Neill envisage le cas où elle serait vécue comme une castration symbolique (Retour à Summerhill, Payot).

Perspectives psychanalytiques et conséquences psychologiques de la circoncision

Notes et références

Bibliographie

• Stéphane Zagdanski, De l’antisémitisme, "Climats", Flammarion, 2006 : "La circoncision", p. 127-138. L'hostilité à la circoncision du nouveau-né est une forme d'antisémitisme.
• Sattouf, Riad. Ma circoncision, Bréal, 2004, collection Bréal Jeunesse. ISBN 2-7495-0259-4. Livre illustré, destiné à la jeunesse (mais pas aux enfants trop jeunes a priori) qui fit scandale à sa sortie et qui raconte la cruauté et l’absurdité de la circoncision telles que l’a vécue l’auteur dans le contexte socio-politique de la Syrie des années 1980.
• Malek Chebel. Histoire de la circoncision, Perrin.
• Sami Aldeeb Abu-Sahlieh, Circoncision. Le complot du silence, éd. L’Harmattan, 2003, ISBN 2-7475-4179-7. Cet ouvrage, hostile à la circoncision, présente le débat religieux, médical, social et juridique chez les juifs, les chrétiens et les musulmans autour de la circoncision masculine et féminine.
• Bernard Champion, Le Rituel et le Matériel, Éléments d'anthropologie du droit, chapitre 2 : Pourquoi “le sang de la circoncision emporte la vie des rois” : sur une relation entre la périodicité initiatique et la périodicité de la souveraineté dans la “royauté sacrée”
• Louis Molet, Conception, naissance et circoncision à Madagascar, L'Homme, janvier-mars 1976, XVI(I), pp. 33-64. publication en ligne sur le site Persée
• Wauthier de Mahieu, Qui a obstrué la cascade ? Analyse sémantique du rituel de la circoncision chez les Komo du Zaïre, Cambridge : Cambridge University Press, Paris : Éditions de la Maison des sciences de l'homme, 1985, recension par André Mary, Cahiers d'études africaines, 1986, Vol 26, N°104 pp 726-731
• Y Maache, Mohamed S Chorfi, Les representations symboliques de la circoncision en Algerie - Cas des berberes des Aures, Sauvegarde de l'Enfance, Vol. 57, No. 4. (août 2002), pp. 163-170.

Voir aussi

Articles connexes

• Baptême
• Brit milah
• Chirurgie plastique
• Excision
• Introcision
• Mohel
• Restauration du prépuce
• Rite de passage
• Saint Prépuce

Liens externes

• Vidéo d’une circoncision médicale (avertissement : le contenu de cette vidéo peut heurter la sensibilité de certaines personnes)
• Circoncision chez les Soninké
• Signification du rite juif
• Les cérémonies de circoncision chez le peuple Soninké
• La circoncision dans l’Empire romain
• (wa) La circoncision à Wallis et Futuna
• La circoncision, sa signification sociale et religieuse, Paul Lafargue (1887)
• L’esthétique du prépuce selon l’art et les artistes
• (en) American Academy of Pediatrics

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